规范版供应商调查表

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1、编号:企业名称：法定代表人：企业注册地址：由卩政编码：联系电话：传真：电子邮件：联系人：企业生产地址:填表日期:2012年3月19日表1企业情况介绍填表日期：2012年3月19日企业名称总人数注册资金（万元）主要机构设置行政中心生产部技术中心质量中心财务中心销售中心人员组成人数技术人员基本情况规模（吨/年）产品品种那西肽预混剂益丰宝年产量（吨）企业简介（内容详实充分，文字简明扼要，500字以上，应包括企业概况、生产能力、技术水平、工艺设备、质量保证体系等情况。如有获奖、通过质量体系认证的,请提供相应证明材料）工艺流程图及工艺的相关文字说明备

2、注：附厂区大门彩色图片表2主要生产设备清单序号设备名称型号规格生产厂家及国别出厂日期投产日期技术性能指标123456789101112备注：附生产现场设备彩色图片表3主要产品目录填表日期：年月日序号产品名称主要成分（含90%以上的成分包括载体）生产方式建议添加量g/吨执行标准编号许可证编号出厂检测指标检测方式（委托和自检）123注：1•执行企业标准的产品，应提交经当地技术监督部门备案的企业标准2、生产方式包括干混、喷雾干燥、发酵、酶解及化学合成等3、产品名称应该含有已经合作或尚未合作的公司重点产品目录4、检测方式指出厂检验指标是自检还是委托

3、检测，如出厂检测指标检测方式不同请分别列出，企业委托检验请提供委托检验协议。表4主要检验仪器设备序号检验仪器设备名称型号规格生产厂家出厂日期使用日期技术性能指标及所用于检测的项目123456备注：附现场检测设备彩色图片表5企业主要管理技术人员和获证特有工种人员名单序号姓名性别年龄职称职务从事的业务工作及时间何时获何工种职业证书及编号发证机关1234567810备注：1、主要管理人员重点包括；技术研发人员、质量管理人员、生产管理人员及总经理等2、附相应证明材料附件（复印件）1、营业执照2、税务登记证3、组织机构代码证4、其他相应许可证（如属食

4、品行业应提供食品行业许可证，属动物源性产品应提供动物源性产品许可证等）5、兽药企业须提供GMP证书6、合作产品出厂指标检测方法