人民医院感染管理质量考核标准

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1、县人民医院《医院感染管理质量考核标准》（修定）考核项目考核内容考核方法及扣分表准现场扣分条款备注一、科室感染监控小组、制度建设及管理1•有科室感染监控小组，并由科主任、护士长、监控医生、监控护士各一人组成；2•有监控小组组成人员文字记录，有具体责任人职务及姓名；监控员均在岗，离岗时间超过一月者需补充人选并书面报告感染管理科；3•执行凤庆县人民医院《医院感染管理质量考核标准（2016年）》；4•有本科室感控管理制度；5•监控员要求参加院内感控例会，并进行科内传达会议内容；6•科室要求召开感控例会：（1）至少每季度一

2、次，特殊情况临时召开；（2）有会议记录、会议内容；（3）有科室参加人员的亲笔签名。7•妥善保存各种资料及质量考核记录；8•科室每月组织感科小组进行科室自查，填写自查表，签名加盖科室章后于次月5日前交感染管理科。1•无科室监控小组文件，扣1分。2•科室监控小组组成人员不完整，每缺一人扣1分；监控员不在岗，每人一次脱岗扣1分。3•未执行《考核标准》，按照考核内容进行扣分。4•无相关制度，每缺1项扣1分。5•监控员未按要求参加感控例会，一人次扣1分。6•本科室感控例会一项不合格，扣1分。7•每月质量考核表保存不全扣1分

3、。8•未进行科室自查，未按时上交自查表的扣1分。二、医院感染监测及感染病例隔离处置1・医院感染病例报告率100%；2•医院感染病例报告时限：在医院感染临床诊断或病原学诊断成立24小时内，上报感染管理科；3•医院感染病例登记表，必须有诊断医生签字；4•及时报告，正确处置（包括监测、就地隔离、会诊、转运）原因不明的感染性或疑似感染性病例；5•每周一次开展使用中2%戊二醛消毒剂有效浓度监测，保留指示卡并记录；6•开展含氯消毒剂浓度的日常监测并有记录；7•紫外线消毒效果监测（每次照射时间、累计照射时间、每周一次75%酒精

4、擦试灯管时间、灯管启用时间）完整；每半年强度监测一次。8•使用中的空气消毒机等设施设备应建立清洁、维护记录本；9•建立耐药菌感染控制措施登记本，严格执行耐药菌预防控制措施，包括：（1）手卫生；（2）床旁隔离；（3）悬挂和粘贴隔离标识；（4）环境卫生；（5）无菌技术操作；（6）医疗废物的无害化处理；<7）耐药菌感染或定植者转入、转出科室应有转科交接记录；（8）耐药菌感染者治愈，方可解除隔离。1•漏报1例医院感染，扣1分；2•医院感染病例报告时限超过24小时，扣1分；3•—例感染或疑似感染性病例报告不及时、处置不正确

5、，扣1分；4•无戊二醛消毒监测记录，扣1分;5•无含氯消毒剂浓度监测记录，扣1分;6•空气消毒机设施设备不合格，扣1分；7•紫外线消毒效果四项监测记录每缺一项，扣1分；&耐药菌预防控制措施不达标，每缺一项扣1分；9•未开具隔离医嘱，扣1分；10•未告知患者耐药情况，扣1分；11•未进行一例耐药菌主动筛査，扣1分。10•针对耐药菌患者（感染或定植）开具隔离医嘱;11・耐药菌感染患者出科检查是应告知相应科室患者的耐药情况;12•重点科室开展耐药菌主动筛查。三、各科室清洗和消毒（专科执行专科标准：消毒供应中心、麻醉科）

6、四、手卫生（包括所有临床医技科室；重点科室和环节：ICU、检验科、麻醉科、血透室、口腔科、所有3•停用甲醛、戊二醛等化学消毒剂熏蒸消毒灭菌;4•启用新的消毒设施和方法，事前通知感染管理科;5•医疗器械消毒灭菌合格率达100%；1・科室未配置清洗必备设施，每缺一项，扣1分；2•清洗场所布局不符合要求，一项扣1分；3•仍采用化学消毒记熏蒸灭菌的，扣1分；4•启用新的消毒设施和方法不报告的，扣1分;5•医疗器械消毒灭菌一项不合格，扣1分；6•可复用的氧气湿化瓶消毒不合格，扣1分。1•未按要求配置手卫生设施设备扣1分；2

7、•未配备干手纸巾，扣1分；3•手清洁剂及使用不合格，扣1分；4•快速手消毒液每月使用量领不足，扣1分；科室领用量（瓶）=核定床位数X30天X5ml（或10ml）4-500ml5•无洗手宣教图，扣1分；6•—次性手套使用不规范，一项扣1分；7•甲床内有污垢，扣1分；1•科室自己负责清洗的手术器械和医疗用品，其清洗方法应具备流动水、多酶、气枪、水枪等设施；2•清洗场所布局符合由污到洁、洁污分开的要求；（1）科室无菌包外包装完整；（2）包外化学指示胶带完整、变色正常；（3）包内化学指示卡完整、变色正常；（4）清洗后物品

8、不得有污渍、锈迹；<5）自洗自消的手术器械有可溯记录。6•可重复使用的吸氧装置（湿化瓶）等由供应室采用500ml/L含氯消毒液浸泡消毒后，清水冲洗，清洁干燥保存备用。吸氧装置的湿化液采用瓶装灭菌蒸馆水或合格的一次性氧气湿化瓶装置。7•科室清洗的包布、医疗用品等打包应符合要求，双层包布打包。1•在操作区域按照要求配置有效、齐全、使用便捷的手卫生设施和设备；2•配备干手纸巾；