重症医学科部分5(ICU医嘱和收费查对制度)

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1、第二部分ICU医嘱及收费查对制度目录1.医嘱执行制度.2.ICU医嘱录入核对制度3.ICU患者费用查对制度4.ICU护理记录查对制度第七部分ICU医嘱及收费查对制度1.医嘱执行制度2.ICU医嘱录入核对制度3.ICU患者费用查对制度4.ICU护理记录查对制度一、医嘱录入核查领导小组组长:护士长组员：微机班护士核对医嘱护士主管医生二、医嘱录入核查执行组组长：护士长组员：（专职微机操作员）核对医嘱护士（当日微机核对员）责任医生三、医嘱录入核查执行标准按照《江苏省医疗服务价格项目》、《江苏省物价局、江苏省卫生厅相关文件执行。四

2、、操作流程1.由微机班护士录入医嘱，录入完毕在“医嘱录入核对表”签字2.由核对医嘱护士和主管该病人的医生共同核对已经录入的医嘱，核对时发现有误登记在“医嘱录入核对表”上并签字，核对者通知护士长，及时纠正错误。五、附表ICU医嘱录入核对制度病人姓名病历号0期月日时医嘱名称录入者漏收多收核对者纠正项目数量漏收人项目数目多收人护士医生操作者核对者1•严格执行微机录入的有关规定，护士长严格管理微机操作密码，定期更换，以防盗用，尤其对退费和撤销医嘱的权限要严格掌握，避免随意退费现象的发生。要求医嘱录入人员严格按医嘱及相关收费标准执

3、行各项工作，杜绝错收、多收、漏收等不合理收费现象，对费用有异议的患者及时给予解释和处理。2.病房增设微机录入核对人员，每天负责核对每位病人医嘱与费用的符合情况，并制定医嘱录入监控表，由专人核对并签字，将存在的问题及时纠正。3•针对住院病人对费用产生出现猜疑和异议、有些护理耗材的应用没有医嘱的情况（如一次性便器、一次性床单套、留置针敷贴等），要求病房对必要的护理操作、耗材应用及重要事项告知有详细记录，并有护患双方签字。4.职能部门不定期抽查科室费用与医嘱的执行情况，对不合理收费现象经发现，视情节轻重给予相应处罚。1•护理人

4、员应按照ICU护理记录书写要求认真完成记录书写，每班次自行检查，发现问题及时改正。2.未出师的进修生及实习生书写护理记录后由其带教老师检查签字后护理记录方可生效，带教老师应认真查对。1.独立完成护理工作的进修生其护理记录的书写由当班组长负责检查，签字生效。2.每日由组长负责检查前一日所有护理记录单的书写，发现问题及时由书写者更正。5•护士长定期抽查护理记录单的书写情况，确保护理记录单的准确性及时性。6.护理记录单如有涂改重新抄写。患者身份识别制度一、医务人员在采血、给药、输液、输血、手术及实施各种介入和有创诊疗前必须至少

5、同时使用两种以上识别患者的方法。常用标识有：姓名、出生日期、住院号、身份证号、诊斯等，不得以床号作为识别标识。二、建立"腕带"识别标示卡。目前对手术、昏迷、神志不清、产科新生儿、入住重症病房及重危病人实施。急诊科病人戴绿色腕带，手术病人戴粉色腕带，临床科室的昏迷病人、危重病人、产科新生儿戴红色腕带。腕带佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。三、绝对卧床患者，应有标识在床头：隔离病人床头有黄色标志。四、建立关键流程识别措施。急诊与病房、与手术室、与1CU之间，手术室（麻醉）与病房、与ICU之间，产房与病房之间病人的转运有

6、专人负责，并有具体交接记录文书。住院重危患者到医技科室检查，由床位医生陪同，急诊科重危患者到医技科室检查，由急诊科护士陪同。五、在实施手术、介入或其它有创高危诊疗的操作前，主要操作者及巡回护士应主动与患者（或家属）沟通，再次确认患者姓名、性别、出生日期、住院号、身份证号、家庭电话等作为识别和确认患者的手段，并将此过程在医疗文件中有所体现。六、手术前患者的病历、影像资料、术中特殊用药、器材等，病区护士与麻醉师（或手术室护士）之间应有交接与验收，双方签字，不允许由患者（或家属）自带相关资料到手术室。七、手术与各种有创高危操作

7、在患者进入手术场所前，对涉及到“左右”、'‘水平面”、“手指或脚趾”的手术，手术或操作医师应在手术或操作部位作恰当的标示，例如在手术部位附近用蓝色标志笔标上"Yes"（Y）,并主动邀请患者（或家属）参与认定，在术前小结（病程录）中有记录。八、各种有创诊疗、手术当患者在手术台上准备接受手术前，要"暂停"确认。手术医师、麻醉师及巡回护士应对患者的身份（两种标识）、手术部位、手术方式、关键性检查结果及各种签字手续履行等情况进行再一次核查，确认无误后各自应在相关医疗文件上签字，否则不得实施手术。首诊负责制度为切实履行医院救死扶伤

8、的职责，规范医护人员对重危病人抢救的医疗行为，防止不安全医疗责任事件发生，特制定本制度：（一）因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态，威胁病人生命，或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安全的被视为危重病人。（二）危重病人就诊实行首诊负责，首诊医师和医疗部门必须负责病人的急救和生命体征的维持直至落实好