肺内多发结节诊断思路

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1、肺内多发结节诊断思路定义多发结节疾病是指在常规CT扫描中存在不易计数的肺内结节，常需HRCT观察，这些结节大多直径＜1cm。虽然转移性疾病是肺内多发结节最常见原因，但是这一定义明显包括一系列良性和恶性肺部疾病。要尽可能的诊断准确，首先要评价结节的解剖分布；其次要评价结节的形态。解剖学分布分布特点类型：弥漫与局灶（或成簇）分布；中心(支气管血管周围)与外周(胸膜下或叶间裂周)分布；上叶与下叶分布等。最重要的是，根据结节与次级小叶的解剖关系分为小叶中心结节和主要累及小叶周围（包括小叶间隔）的结节。结节病等主要位于或邻近淋巴管的疾病多分布于淋巴管密集

2、区域（胸膜或叶间胸膜表面、小叶间隔和支气管血管周围的轴心间质）。血行播散的病变，如粟粒性感染或血行性转移，其结节多随机分布于次级肺小叶，在肺底部最为密集。吸入因素引起的肺结节，如支气管播散的感染或过敏性肺炎(HP)，该类疾病的结节主要分布在小叶中心，远离小叶周边部。形态学特征的评价大小一致或不一。边缘锐利或模糊。密度实性或非实性(所谓磨玻璃样)。是否存在树芽征表现。肺内多发结节的HRCT诊断流程步骤一、首先依据胸膜或叶间裂周有无结节分为两大类：①胸膜或裂周有结节(组1)。②胸膜或裂周无结节(组2)。肺内多发结节的HRCT诊断流程步骤二：若胸膜或

3、裂周有结节(组1)，该类结节主要分：①淋巴管周围结节。②随机分布的结节（血源性结节）。因为更多淋巴管主要位于小叶间隔、胸膜下区域、沿叶间胸膜周围。肺内多发结节的HRCT诊断流程1：进一步鉴别是淋巴管周围的结节还是随机分布的结节。需要观察这些结节是弥漫性还是片状（簇状）分布，特别注意是否存在轴心间质（其主要分布在近肺门的支气管血管束）受累。肺内多发结节的HRCT诊断流程2：支气管血管束及小叶间隔有无结节是进一步鉴别随机分布（血源性）结节和淋巴管周围结节的依据。支气管血管束及小叶间隔有结节主要为淋巴管周围结节，结节的分布或局限性，或多灶性。这类结节

4、主要见于结节病，矽肺、煤工尘肺及癌性淋巴管炎。这类结节通常边界欠清。结节病的结节主要分布在近肺门的支气管血管束，上叶多见。并有两侧肺门、纵隔淋巴结肿大。癌性淋巴管炎的结节在外围间质多见，小叶间隔可呈串珠状、不规则增厚。常合并胸水。肺内或肺外可见原发肿瘤。尘肺结节有在小叶中心、小叶间隔及胸膜下分布的倾向，早期病变在上肺野较多见。患者的职业病史及结合临床症状、和其他检查可用于鉴别诊断。肺内多发结节的HRCT诊断流程3：如结节是弥漫性而非簇状分布，认为其为随机分布。真正随机分布的定义为结节不仅沿胸膜和叶间胸膜表面分布，而且沿支气管血管轴心间质分布。与

5、主要沿淋巴管周围分布不同的是，当弥漫性分布于整个肺野时往往随机分布的结节数量更多。肺内多发结节的HRCT诊断流程这类结节最常见于血行性转移和播散的疾病，如血行播散型肺结核和转移瘤，该类结节往往边界较光滑，大小一致或不一致，典型者以肺底分布为主（优势血流流向肺底部)。HRCT中部分病变可见结节与邻近肺血管之间存在联系(如肿块－血管征)。肺内转移灶多来源于腺癌，母灶多位于肺、乳房、胃肠道。结节影可出现空腔或晕样磨玻璃样衰减区，多见于绒毛膜癌的血行转移。粟粒样转移多见于甲状腺癌、肾癌、黑色素瘤和其他肿瘤的转移，与急性血行播散型肺结核鉴别困难。肺内多发

6、结节的HRCT诊断流程急性血行播散型肺结核的结节大小基本相似，多数结节在3mm以下，少数可达5mm。分布比较均匀，密度均等。结节的边缘一般清楚，但当病变周围有渗出改变时结节模糊，合并急性呼吸窘迫综合征时出现磨玻璃密度。肺内多发结节的HRCT诊断流程步骤三、胸膜或裂周无结节(组2)：主要为小叶中心分布的结节。这些结节既未到达小叶的边缘，也无间隔间质和轴心间质的异常。这些结节主要累及小叶中心细支气管和(或)伴行的肺动脉分支。解剖学上这些结构在周围逐渐变细，在离胸膜面或小叶间隔面5～10mm处终止，最终使胸膜或叶间胸膜表面不受累。这些结节通常分为下列

7、两大类：树芽征和无定形的磨玻璃样结节影。肺内多发结节的HRCT诊断流程1、当结节主要分布于小叶中心，进一步评估其是否存在树芽征。树芽征是指存在小叶中心微结节样分支结构，终止于远离胸膜或叶间胸膜表面5-10毫米处。具有“树芽”征的病变主要为弥漫性细支气管炎和支气管播散性结核。弥漫性细支气管炎除具有小叶中心线状及结节影之外，还可见有细支气管壁增厚、管腔扩张和气体潴留。肺内多发结节的HRCT诊断流程2、小叶中心结节不具有“树芽”征者见于位于次级肺小叶的小叶中心部位的各种疾病，包括主要影响小叶中心细支气管的疾病和支气管、肺动脉周围的疾病。通常这组疾病导

8、致弥漫分布、边界欠清的磨玻璃样结节影，主要为支气管周围分布。最多见于过敏性肺炎、嗜酸性肉芽肿等。过敏性肺炎的急性期为磨玻璃密度，结节内有时可见肺动脉的