肾衰-凤凰2012

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1、肾功能衰竭的治疗中南大学湘雅二医院肾内科袁曙光慢性肾脏病ChronicKidneyDiseaseCKD定义1.肾脏损伤≥3个月(病理异常；尿成分异常；影像学检查异常)；2.GFR<60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾损伤。慢性肾(功能)衰竭（ChronicRenalFailure）CKD进展致使肾单位丧失、肾脏不能维持其基本功能，导致代谢产物和毒素潴留，从而呈现水电解质、酸碱平衡紊乱和机体各系统受累等一系列临床症状的综合症*2002年，美国肾脏病基金会的肾脏病预后质量倡议（KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative，KD

2、OQI）工作组,首次正式提出了CKD的定义和分期标准。CKD分期CKD分期GFR（ml/min/1.73m2）CRF分期SCr（mol/L）症状1正常或↑≥902轻度↓60～89肾功能代偿期133-177无3中度↓30～59氮质血症期186-450轻度贫血、夜尿增多4严重↓15～29尿毒症早期450-707贫血、酸中毒、消化道症状5<15或透析/ESRD尿毒症期>707各种尿毒症症状eGFR估算公式：MDRD公式,Cockcroft-Gault公式Cockcroft-Cault：CCr(ml/min/1.73m2)=[(140-年龄)×体重×(0.85女性)]／(

3、72×Scr)病因常见原因：国内：原发性肾小球肾炎、高血压肾病、糖尿病肾病、梗阻性肾病、狼疮性肾炎、多囊肾国外：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者均可引起肾衰治疗治疗基础疾病（1期）纠正可逆因素、延缓CKD进展（1-2期）并发症治疗（3-4期）肾替代治疗（4-5期）治疗基础疾病和使肾功能恶化因素治疗某些活动性基础疾病有助于改善肾功能：活动性狼疮肾炎纠正可逆因素：纠正水、电解质和酸碱失调补充血容量控制感染解除尿路梗阻治疗心力衰竭停用肾毒性药物延缓CDK进展营养治疗：优质低蛋白饮食限制蛋白质：0.6~0.8甚至0.4g/

4、kg.d补充必需氨基酸或α酮酸（与体内氨结合成必需氨基酸）高热量摄入：30~35kcal/kg.d其它：限钠、低钾、低磷、补钙、补铁、补Vit、补叶酸延缓CDK进展降压治疗ACEI或ARB：不仅降低全身性血压，更重要能降低肾小球内压力，已证明有肾保护作用（注意监测Scr，Scr>350mol/L者、老年人、血容量相对不足时慎用，双肾A狭窄者禁用）CCB：也具有肾保护作用，可用于各期CKD患者，血透不清除。心衰者慎用。联合用药并发症治疗贫血EPO（排除CKD以外因素所致贫血）Hb靶目标110-130g/L不超过130g/L（Hb在4个月内达到目标值。每月Hb上升10

5、~20g/L）剂量成人：100-120IU/Kg.W，通常每周4000-8000IU，副作用：高血压、血栓、“流感”样症状或其它过敏表现EPO抵抗：缺铁、透析不充分、炎症、营养不良、EPO抗体（PRCA）铁剂：接受EPO治疗同时补铁。静脉补铁最佳。铁状态评估：血清铁蛋白（SF）：代表体内铁的储存量>100-200ng/l，转铁蛋白饱和度（TSAT）反映可用于RBC生成的铁>20%补充源料：叶酸、VitB12、VitC尽量避免输血并发症治疗代谢性酸中毒轻者口服碳酸氢钠重者静脉补充5%碳酸氢钠严重者透析治疗注意：纠正酸中毒后易发生低钙血症并发症治疗水钠失衡限盐、限水、利

6、尿、加强透析高钾治疗：非常重要寻找加重高钾因素（饮食、药物、尿量）严重高钾紧急处理：10%葡萄糖酸钙20ml静脉注射5%碳酸氢钠100ml静推50%GS50-100ml+RI6-12U静脉滴注袢利尿剂、口服降钾树脂血钾>6.5mmol/L急诊透析并发症治疗钙磷平衡失调宜早期预防限制磷摄入、口服磷结合剂口服碳酸钙补充活性VitD3（骨化三醇）监测血钙、血磷、PTH并发症治疗心血管高血压多是容量依赖性，降压效果差清除水肿最重要、最有效心包炎：加强透析治疗心力衰竭：多是容量性心衰，一般药物治疗效差，利尿反应差，透析超滤非常有效肾替代治疗RenalReplacementTh

7、erapy比较成熟，维持病人长期生存包括：血液净化（腹膜透析、血液透析、血液滤过等）、肾移植血液净化技术已拓宽致肾外领域透析指征经饮食控制，药物治疗，肾功能继续减退并出现明显临床症候（如消化道出血、心衰、房颤、精神、神经系统异常、严重水肿、肺水肿等）生化指标：仅供参考BUN＞80mg/dl(30mmol/L)Scr＞8mg/dl(707umol/L)Ccr＜5-10ml/minK＞6-6.5mmol/LHemodialysisperitonealdialysisRenalTransplantation急性肾损伤（acutekidneyinjury,AKI）概念传