鼻内镜下鼻中隔矫正术后血肿形成的判断和处理策略

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1、鼻内镜下鼻中隔矫正术后血肿形成的判断和处理策略1•徐州市肿瘤医院江苏徐州221000；2.徐州医学院附属医院江苏徐州221002【摘要】目的探讨鼻内镜下鼻中隔矫正术后血肿形成的判断方法及处理对策。方法对15例鼻内镜下鼻中隔矫正术后并发鼻中隔血肿的临床资料进行分析，总结归纳鼻中隔术后血肿形成的机制。结果鼻中隔血肿是鼻中隔矫正术后严重的并发症，其发生的原因与手术创伤、患者的全身情况以及术者的操作有关。当患者出现剧烈头痛、持续低热、鼻腔持续小量渗血现象应注意观察。血肿形成后常需清创引流再压迫。术中止血彻底；填塞压力适中；术后控制血压升高能有效预防血肿

2、发生。【关键词】鼻中隔血肿；出血；内镜；鼻中隔矫正术鼻中隔偏曲是耳鼻喉科常见病之一，不仅影响鼻腔通气功能，而且还可以引起鼻出血、头痛及慢性鼻■鼻窦炎等病症。鼻中隔偏曲矫正术是治疗鼻中隔偏曲的主要方法，而鼻中隔血肿是鼻中隔矫正术后的一种并发症。鼻中隔血肿是指鼻中隔一侧或两侧黏软骨膜或骨膜下的积血，大多由外伤或手术所致，临床上以鼻中隔矫正手术后出现较多，若处理不当，可导致鼻中隔脓肿甚至穿孔、鞍鼻等严重并发症。鼻中隔矫正术在鼻内镜出现之前都是在额镜下进行，由于手术视野的限制往往手术范围不大，鼻中隔血肿的发牛率不高，随着鼻内镜技术的发展及日益成熟，鼻内

3、镜下鼻中隔矫正术已成为手术治疗鼻中隔偏曲的主要方法。由于光线好，视野清晰，比额镜下传统鼻中隔手术更为优越。随着手术范围的扩大和例数的增多，术后鼻中隔血肿变得常见［4］。木文回顾性分析2010年7月-2015年6月15例鼻内镜中隔矫正术后鼻中隔血肿患者的临床资料，总结血肿发牛的可能原因和血肿形成的早期判断依据，以期对鼻中隔血肿的发牛、处理和预防有新的认识，为避免此类并发症提供方法和措施［1-3］o一、临床资料1.1-般资料：本文统计了2010年-2015年期间，在徐州市第三人民医院和徐州医学院附属医院耳鼻咽喉科住院行鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术的患者

4、200例，其中男性120例，女性80例；年龄18-55岁，平均年龄28岁，中位年龄39岁。病例中，单纯性鼻中隔偏曲94例；伴鼻骨骨折患者10例；阻塞性睡眠呼吸暂停低气综合征18例；伴慢性鼻■鼻窦炎及鼻息肉78例。所有病例术前检查心、肺、肝、肾功能正常；血小板计数、凝血酶原吋间、纤维蛋白原定量等正常；女性避开月经期，高血压患者术前血压控制为130/85mmHg（1mmHg=0.133kPa）以内，糖尿病患者术前空腹血糖控制在8.0mmol/L以内。术前常规使用抗生素和地塞米松静滴两天，鼻腔喷鼻用类固醇激素一周。所有患者术前均行鼻内镜及鼻窦CT检查

5、以明确鼻中隔偏曲情况，以及鼻腔鼻窦是否有病变，病变和鼻中隔偏曲的关系，以确定手术部位和范围。1.2.麻醉方式及手术方法：（1）麻醉方式：所有患者均采用全身麻醉。全麻成功后碘伏消毒鼻腔后用浸有1%罗哌卡因和1‰肾上腺素的棉片（20ml罗哌卡因加4ml肾上腺素）收敛并表面麻醉鼻腔粘膜，以减少术中岀血。对高血压病史者或易出血倾向病人采用控制性降压处理。开始手术时双侧鼻中隔前端皮肤黏膜交界处及鼻底切口处浸润1%罗哌卡因和l‰肾上腺素夜（肾上腺素稀释至1：100000）,以减少切口出血并有利于粘骨膜的剥离。（2）手术方法：均采

6、用三线减张鼻中隔偏曲矫正法⑸。有鼻窦炎及鼻息肉患者先行宽敞侧鼻腔鼻窦开放和鼻息肉切除，接着行鼻中隔矫正术，再行狭窄侧鼻腔鼻窦手术。鼻中隔手术入路选择左侧鼻中隔前端，使用传统的鼻中隔皮肤粘膜交界处形切口并延伸至鼻底，对于偏曲严重的患者及双侧都有偏曲的患者加做对侧不同平面的切口以利分离暴靂偏曲部位。做好切口后剥离该侧黏软骨膜及黏骨膜，进入黏软骨膜内面后，用小口径长吸引器剥离黏软骨膜并边吸引渗血保持术野清晰。釆取上下分离逐步推进的方法向上向后向下分离至偏曲后方,越过偏曲的范围，充分暴露额骨鼻悄、上颌骨鼻悄、梨骨、筛骨垂直板和鼻中隔软骨。分离骨与软骨接

7、合处后用15号小圆刀片细心垂直切除结合处中隔软骨2mm左右，然后进入对侧粘骨膜下分离至暴露偏曲的筛骨垂直板，用咬骨钳咬除偏曲部分。分离鼻中隔软骨与上颌骨鼻悄、犁骨的结合处，水平切除2mm宽鼻中隔软骨，再用咬骨钳去除偏曲的上颌骨鼻悄和腭骨鼻悄，对于鼻悄增厚较便者使用骨凿去除。如鼻中隔软骨明显偏曲，则在凹面作“井”字或平行划痕，鼻中隔前端近鼻小柱处纵性切除2mm宽软骨条，形成鼻中隔前后下三面游离减张。注意保留鼻中隔软骨前端和上端大约5mm的范围，以防术后塌鼻。完成后复位黏骨膜检查偏曲矫正效果，对搏动性出血点进行电凝止血，对骨质中的出血较难处理时可以

8、使用骨蜡封闭，个别病人出血难寻吋置放皮片引流处理。认真冲洗术腔，清理血块和碎骨屑，用碘伏再次消毒后缝合切口。两侧鼻腔对称填塞高膨胀海绵和凡士林纱条，4