国家免费孕前优生健康检查项目技术服务

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1、编号：□□□□□□□□□□□□□国家免费孕前优生健康检查项目技术服务家庭档案县（市、区）县（市、区）乡（镇）县级服务机构:乡级服务机构:基础信息丈夫姓名民族出生年刀年龄文化程度身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□口职业□1农民2工人3服务业4经商5家务6教师/公务员/职员7其他户口所在地属市（州）县（市、区）乡（镇）村（居）户口性质□1农业户口（含界定为农村居民者）2非农业户口妻子姓名民族出生年刀年龄文化程度身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□口职业口1农民2工人3服务业4经商5家务6教师/公务员/职员7其他

2、户口所在地属市（州）县（市、区）乡（镇）村（居）户口性质□1农业户口（含界定为农村居民者）2非农业户口妻子现住址市（州）县（市、区）乡（镇）村（居）邮编结婚时间联系电话医师签名填写日期国家人口和计划生育委员会编制免费孕前优生健康检查国家免费孕刖优生知情同意书为了您将来的宝宝更加健康、您的家庭更加幸福，政府为符合生育政策、计划怀孕的农村夫妇免费提供一次孕前优生健康检查。孕前优生健康检查建议在计划受孕前I个月内进行，内容包括优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导等服务，主要目的是查找可能

3、导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因索，有助于夫妇了解双方的健康状况，得到较为全而的健康指导，使计划怀孕夫妇在良好的心理、生理状态下受孕，积极预防出生缺陷的发生，帮助夫妇实现生育一个健康宝宝的美好愿望。健孕前优生健康检查针对众多孕前风险因索中较重要或较常见的因索康进行检查，各项检查结果反映的是夫妇双方现阶段身体状况。rti于怀孕、检胎儿生长发育是一个复杂的生理过程，还会存在其他不确定因素，因此查尽管此次检查结果正常，或者发现风险因素采取相关预防措施后，仍有项生育出生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局（自然流产、死胎、死产等）A的可能

4、，怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健。匕如果您愿意参加本次检查，请在知情同意书上签名。您的个人信息将会得到严格保密。1对上述情况，本人完全理解。经认真考虑，本人同意接受免费孕前1优生健康检查，并愿意和能够按要求接受随访服务。i夫妇签名：丈夫日期年月日妻子日期年月日服务人员签名：日期年月日一般情况疾病史是否患冇或曾经患过以下疾病（可多选）□否□贫血□高血压□心脏病□糖尿病□癫痫□甲状腺疾病□慢性肾炎□肿瘤□结核□乙型肝炎□淋病術毒侬原体感染等□梢神心理疾患等是否患有出生缺陷，如先天畸形、遗传病等：□无□有,注明具体病名是否冇以下

5、妇科疾病（可多选）□否□子宫附件炎症□不孕不育症□其他用药史冃前是否服药□否□是，药物名称是否注射过疫苗（可多选）国家免费孕刖优生健□从未采用□宫内节育器□外用约□自然避孕避孕措施持续使用时间：月□皮下埋植剂□口服避孕药□避孕套□其他目前终止避孕者原避孕措施停用时间年—月孕育史初潮年龄岁刀经周期是否规律月经量□多□中痛经□无□轻是否曾经怀孕末次月经年月日□否□是（经期天周期天）□少□重查项0专用□否□风疹疫苗□乙肝疫苗□其他康现川避孕拙施或n前终止避孕者原避孕扌吿施□无□冇：怀孕次活产—次（足刀活产次，早产次）是否有以下不良

6、妊娠结局（可多选）□无□死胎死产次□自然流产次□人工流产次是騎娩过^锄陷u（如畸形儿、遗传病、唐氏综合征）□无□是，病种详细情况现冇子女数人子女身体状况□健康□疾病，注明具体病名家族史夫妻是否近亲结婚□无□是，请注明何种血缘关系祖父母矽卜祖父母、父母两代家族内近亲结婚史国家免费孕前优生健康检查项目专用□无□是，请注明何种血缘关系家族成员是否有人患以下疾病（可多选）□无□地屮海贫血□先天性心脏病口唐氏综合征□听力障碍（10岁以内发生）□新生儿或婴幼儿死亡患者与本人关系饮食营养、生活习惯、是否进食肉、蛋类是否厌食蔬菜是否有食用生

7、肉嗜好是否吸烟是否存在被动吸烟是否饮酒□否□否□否□否□否□否是否使用可卡因等毒麻药品是否口臭□否是否牙龈出血□否□白化病□血友病□G6FD缺乏症□糖尿病□先天性智力低F□视力障碍（10岁以内发生）□其他出生缺陷环境毒害物接触□是□是□是□是（每天.□偶尔□偶尔□否□是□是支）□经常（平均毎天被动吸烟时间:□经常（每天□是（请注明名称分钟）ml)生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选）□否□放射线□高温□密切接触猫狗等家畜、宠物□振动□其他□噪音□有机溶剂（如新装修、汕漆）□重金属（铅、汞等）□农商社会心理因素是否感到生活

8、ZT作压力□无与亲友、同事的关系是否紧张□无是否感到经济压力□无是否做好怀孕准备□否其他（请描述）□很少□有i点□比较大□很大□很少□冇一点□比较大□很大□很少□有一点□比较大□很大□是询问FI期：年月FI医师签名:体格检查身高cm体重Kg体重指数心率次/分血压/mmHg:□楮神状态0正常