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异地（急诊）就医住院登记表.doc-衡水市基本医疗保险

异地（急诊）就医住院登记表.doc-衡水市基本医疗保险

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时间：2017-11-29

异地（急诊）就医住院登记表.doc-衡水市基本医疗保险_第1页
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1、衡水市基本医疗保险异地（急诊）就医人员住院登记表单位名称：单位代码：NO。患者名称性别年龄医疗保险号IC卡号就诊医院住院号医院等级科室及床号入院日期医保负责人入院诊断本人单位意见（盖章）经办人年月日医保中心意见（盖章）经办人年月日备注注：1、异地就医人员应在县级以上公立医疗机构诊治，住院后必须及时通知用人单位。2、用人单位接到通知后必须及时填写本表，签署意见并盖章，于住院3日内报衡水市医保中心备案。3、本表一式两份，一份留医保中心备案，另一份随医疗费用报销使用。联系电话：0318—2167763

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