急性胸痛病因快速甄别流程

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1、急性胸痛病因快速甄别流程主要参考：2014胸痛规范化评估与诊断中国专家共识、中国2016STEMI/NSTE-ACS指南、ACC/AHA/SCAI2015STEMI/2014NSTE-ACS指南、ESC2015NSTE-ACS/2014心肌血运重建指南、中国2017ACS患者检测心肌肌钙蛋白的专家共识、2011“胸痛中心”建设中国专家共识完成内容1234急性冠脉综合征的诊断思路——症状、体征、心电图、高敏肌钙蛋白其它高危胸痛（主动脉夹层、肺栓塞）的诊断思路胸痛中心的建设和真实世界中接诊胸痛胸痛的概念和一般原则——重点甄别致命性心源性胸痛胸痛

2、定义和分类胸痛（chestpain）指位于胸前区的不适感包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等。病因繁杂，涉及多个器官和系统病情程度轻重不一早期识别胸痛病因=挽救生命+改善预后+合理使用医疗资源胸痛的流行病学胸痛是一种症状，引起胸痛的疾病有50余种人群中约20％~40％的个体一生中有过胸痛主诉，年发生率约为15.5％。胸痛症状随年龄增加而增长，老年人群中高发，以男性为著。按严重程度分致命性和非致命性胸痛胸痛按病因分心源性和非心源性胸痛按病理生理机制分缺

3、血性和非缺血性胸痛胸痛的病因分类病因家庭医生（％）急救调度中心（％）救护车（％）急诊室（％）心源性20606945骨骼与肌肉436514肺源性4445胃肠疾病5636精神疾患11558其他16191826心源性胸痛最常见我国研究资料显示，急诊就诊的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位。急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较低，但临床中容易漏诊及误诊。高危性胸痛：胸痛发病较急；病情变化较快；患者死亡率高常见高危性胸痛包括：急性冠状动脉综合征（AcuteCoronarySyndrome,ACS）主动脉夹层（AorticDissection,A

4、D）肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE）张力性气胸（TensionPneumothorax,TP）重点讨论高危胸痛有致命性胸痛诊疗中存在的问题1、急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程。2、ACS治疗过度和治疗不足现象并存。·10％-15％被诊断为急性心肌梗死,·70％的患者最终除外ACS或未发现任何疾病，·5％的ACS患者因症状不典型而从急诊出院，·16％的患者因不适当出院导致失去救治机会而死亡。患者延误医生延误流程延误病因未明漏诊误诊要求：对急性胸痛病因给予快速甄别急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性。要求：对急性胸痛病

5、人给予快速甄别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处置。如何避免漏诊时刻保持对这些疾病的警惕性掌握这些疾病主要的临床特征鉴别这些疾病的合理流程能够提供必要的检查手段致命性胸痛胸痛诊疗中的原则首先判断病情严重性：生命体征不稳定的病人，立即进入抢救程序，尽快稳定生命体征；生命体征稳定的病人，首先获取病史和体征，进行有针对性的辅助检查。要快速排除最危险、最紧急的疾病：急性心肌梗塞、急性肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等。不能明确诊断的病人常规留观，严防出院后猝死事件临床医师面对每一例胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛2014胸痛规范化

6、评估与诊断中国专家共识急性冠脉综合征的诊断思路易损斑块血栓形成内膜增厚动脉粥样硬化形成正常动脉内皮功能不全症状体征心电图心肌损伤标志物ACS的症状与体征典型心绞痛UA胸痛心梗胸痛部位胸骨后、放射痛同典型心绞痛同典型心绞痛性质呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等程度加重可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现持续时间一般持续2-10min胸痛持续时间延长,发作频率增加持续时间常＞30min缓解方式休息或含服硝酸甘油后3-5min内可缓解休息或含服硝酸甘油后3-5min内可缓解硝酸甘油无法有效缓解诱发因素劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等。患者活动耐

7、量下降发作频次增加或在静息下发作体征一般没有异常的临床体征少数可出现心率变化，或由于乳头肌缺血出现心脏杂音可出现面色苍白、皮肤湿冷、发绀、颈V充盈、低血压、心律不齐、新增杂音、肺部啰音等ACS的心电图表现STEMI心电图NSTE-ACS的心电图目前临床常用心肌标志物FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99–106.注意：cTn不是心肌梗死特有的标志物；cTn水平升高仅提示心肌细胞受损；可以导致心肌细胞受损的缺血与非缺血性因素均可出现cTn升高临床中伴有cTn升高的常见病因使用高敏/超敏cTn进行早期诊断的意义Ro

8、ffiM,etal.EuropeanHeartJournal.HaafP,etal.Circulation.2012;126:31-40.RoffiM,etal.European