交通事故人身伤害赔偿协议书

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1、交通事故人身伤害赔偿协议书签订地点：甲方：地址：乙方（肇事方）：姓名：性别：—身份证号：联系电话：家庭住址：乙方（受害方）:姓名：联系电话：家庭住址：性别：身份证号：紧急联系人电话：姓名：性别：身份证号：联系电话：紧急联系人电话：家庭住址：姓名：性别：身份证号：一、交通事故基本情况年月日时左右，甲方职工驾驶叉车行使至路口时，因驾驶不当导致（男，汉族，身份证号，农村户口）受伤，甲方组织人员将送往人民医院抢救，但因抢救无效于当日去世。二、双方协商情况（一）双方协商的依据为：《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿

2、案件适用法律若干问题的解释》、《中华人民共和国合同法》等法律法规。（二）双方经过充分协商，按照合法、平等自愿、互谅互让的原则达成本调解协议，是双方的真实意思表示。（三）本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本。（四）甲乙双方确认，本协议的达成没有受到胁迫、重大误解等因素的影响，不存在对法律法规、司法解释等相关规定的误解，是在完全平等协商的基础上达成的。三、协议内容：（-）2017年山东省人身损害赔偿基本数据：1、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条本解释所称”城镇居民人均可支配收入"、”农村居民

3、人均纯收入"、"城镇居民人均消费性支出”、”农村居民人均年生活消费支出"、”职工平均工资"，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。2、人身损害赔偿依据：(1)城镇居民人均年均可支配收入：36789元；(2)农村居民人均年纯收入：15118元；(3)城镇单位在岗职工平均工资：69305元/年；(4)城镇居民月消费性支出：23072元/年；(5)农村居民人均年生活消费支出：10342元/年。(二)经双方确认，本次交通事故损害赔偿金总计元，具体明细如下：1、医疗费：元(含医药费、抢救费、住院费等，以丙方提供的医疗费单

4、据核算确定)。2、被扶养人生活费元；3、护理费：元；4、住院伙食补助费：元；5、处理丧葬事宜误工费：元；6、丧葬费：元；7、死亡赔偿金；元；8、精神损害抚慰金：元；(二)考虑丙方家庭实际情况，甲方基于人道主义考虑，额外支付丙方元。四、履行协议的方式、地点、期限：（一）以上赔偿金在本协议生效后2日内，甲方、乙方向丙方一次性支付，其中：甲方向丙方支付元，乙方向丙方支付元。（-）丙方在领取赔偿金时向甲方、乙方分别出具收款收据，丙方必须在收条落款处亲笔签名按手印，收条由甲方留存。（三）丙方在收取损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件

5、等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性。（四）丙方承诺不再追究甲方、乙方的刑事责任和民事赔偿责任等一切责任；（五）丙方将请求相关司法机关对甲方、乙方免于刑事处罚，如果司法机关依法追究甲方、乙方的刑事责任，则丙方有责任请求司法机关从轻减轻处罚，判处缓刑；五、三方承诺：（一）三方均确认本协议是合法、真实、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决因交通事故所发生的所有损害赔偿纠纷的法律文书。（二）在本协议生效且损害赔偿金支付完毕后，交通事故损害赔偿一次性处理完毕，丙方及丙方家属不得再因交通事故以任何理由、任何方式对甲方、乙方提出任何请求或要求。（三）丙方放弃向司法

6、机关、其他有权管理机关提起任何与本案相关的诉讼、仲裁等一切救济措施的权利，也不得采取上访及其他过激行为向甲方、乙方主张权利。七、违约责任本协议生效后，三方如有违反本协议，则违约方须向守约方支付违约金人民币壹拾万元。八、其他事项：（一）本协议如有条款与国家法律法规相违背，则该条款自始无效，但不影响其他条款的法律效力。（二）本协议自协议各方签字盖章之日起生效。（三）、本协议一式五份，甲方执贰份，乙方执壹份，丙方执壹份，公安机关备案壹份，均具有同等法律效力。甲方：（章）签约时间:年月日乙方签名（手印）:签约时间:年月日丙方签名（手印）:签约时间:年月日丙方签名（手印）:

7、签约时间：—年—月—日