脑梗死病情汇报

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1、患者：张保伟，男，63岁。因“头晕、头痛，双下肢无力五天，双耳失聪二天”在7月3F114:00拟“脑梗死、双耳失聪、高血压”入院，患者既往冇〃高血压病〃史4年，用药不详。有脑梗死病史3年，未留下肢体活动障碍，平吋服用阿司匹林。有输血史。患者入院时：神志清，体温36・5°C,脉搏56次/分，呼吸19次/分，血压175/83mmHgo四肢肌力止常，入院后予吸氧、心电监护，予抗血小板聚集、调脂、清除氧自曲基、营养神经及改善脑代谢、脱水减轻脑水肿等治疗。患者跌倒坠床评分为2分，压疮风险评分为20分，自理能力评分为55分。在木院做的头颅CT示左侧枕叶及右侧小脑半球脑梗

2、死，左侧基底节及右枕叶陈旧性梗塞可能。入院查：血常规：中性粒细胞百分比:85.0%f、淋巴细胞百分比:11.3%I、嗜酸性粒细胞百分比：0.2%I,血凝常规:血浆纤维蛋口原:4.27g/Lto07-04患者双耳失聪，站立不稳，右侧巴氏征阳性，四肢肌力肌张力正常，屮耳阻抗测定:双耳混合耳聋。07-05患者双耳失聪，饮水稍呛咳，站立不稳，患者心律慢，最慢至44-45次/分。查头颅MRI：左侧枕叶、左侧大脑脚及两侧小脑半球急性梗塞，两侧大脑多发陈III性腔隙性梗塞。07-07早晨05：20左右患者出现肢体抖动、小便失禁，呼之不应、疼痛无反应，大汗。心电监护示：心率

3、40次/分左右，BP161/83mmHg,SPO299%。立即查快糖8.6mmol/l,快速血气分析快速血气分析:血液PH:7.46t>二氧化碳分压:40mmHg、氧分压:66mmHgI、钙离子:1.03minol/LI、葡萄糖:7.9mmol/Lf、乳酸:2.5mmol/Lt>标准钙离了（PII7.4）:1.06rmnol/L!、实际碳酸氢盐:2&4mmol/Lf、标准碳酸氢盐:28・lmmol/L仁二氧化碳总量:29.60mmol/Lf、细胞外液剩余碱：4.6mmol/Lt、全血剩余碱:4.2mmol/Lt、血氧饱和度:94%Io异丙肾上腺素维持心率60

4、次/分以上。患者意识渐恢复，仍嗜睡。左侧肢体肌力3级，右侧2级，四肢肌张力偏高，予以鼻饲流食，能全力肠内营养，07-08患者嗜睡状态，饮水呛咳明显，伴有小便失禁，偶有右侧肢体不门主抖动，持续异丙肾维持,心率维持在55-65次/分，Bpl00/78mmHg,左侧肢体肌力3级，右侧2级，四肢肌张力偏高，昨查颅脑CT提示左侧枕叶梗塞，两侧基底节区及侧脑室旁多发腔隙性梗塞，动态心电图报告窦性心动过缓，房性早搏共41次、单发，室性早搏共15次、呈多源单发，侧壁ST-T异常改变。患者主要护理问题:1.躯体活动障碍与运动中枢损害致肢体瘫痪有关。2.语言沟通障碍与语言中枢损

5、害有关。3.吞咽障碍与意识障碍或延髓麻痹有关。4.管道滑脱的危险5.营养失调的可能一氐于机体需要量。主要护理措施：一、躯体活动障碍与运动中枢损害致肢体瘫痪有关。1•生活护理：舒适卧位、床单位整洁、皮肤护理、大小便护理、饮食护理、口腔护理等。2•安全护理：防止坠床或跌倒、建立“无障碍通道”、保护性床栏、地面干燥防湿防滑。3•指导踝泵运动二、吞咽障碍与意识障碍或延髓麻痹有关。1.病情评估：吞咽困难持续的时间和发生频度，观察病人能否经口进食及进食类型（固体、流质、半流质）、进食量和进食速度，饮水时有无呛咳，评估病人吞咽功能。2•给予鼻饲饮食三、管道滑脱的危险班班交

6、接，保证管道妥善固定，在位通畅，翻身时注意勿牵拉，必要时使用约束具。四、营养失调的可能一氐于机体需要量。遵医嘱使用能全力鼻饲注入，除此以外要增加患者其他的鼻饲饮食，每次200m

7、.300ml,每天4次。