围手术期深静脉血栓护理

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1、围手术期下肢深静脉血栓形成的预防、治疗及护理华中科技大学附属协和医院血管外科金毕什么是下肢深静脉血栓形成？DeepVeinThrombosis(DVT)指血液在深静脉腔内不正常的凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，从而引起一系列相应的临床表现的一种疾病。DVT发病率逐年攀升，近年来逐渐成为一种常见病,多发病第3位最常见的急性血管疾病心血管脑血管DVT+肺栓塞（PE）随着DVT和PE发病率的增加，其危害性已被人们逐渐认识，对DVT和PE的治疗已被各科医师重视静脉血栓形成的临床后果血栓脱落血栓沿着静脉朝近端生长.肺栓塞在美国，每年死于肺栓塞(PE)的患者占死亡人数的10～15

2、%，在临床死亡原因中，PE居第三位。DVT住院患者大约0.5%死于PE90%PE患者血栓来自下肢静脉80%PE患者起病时无临床症状2/3PE患者死亡在2小时内发生PE的特点沉默的“杀手”！！！DVT发生的原因Virchows’三要素血流郁滞血管内皮损伤高凝状态1850年1、血流淤滞(血液的流动缓慢)长途飞行（又叫经济舱综合症，因为经济舱座位狭小，旅客长时间不能自由活动）久坐（电脑，电视，麻将，用功）长期卧床怀孕时子宫的压迫2、静脉壁的损伤手术骨折感染创伤3、血液的高凝状态创伤、大手术、分娩后凝血功能增强肿瘤服用避孕药吸烟遗传的凝血功能异常糖尿病使用止血药围手术期为什么容易发生D

3、VT？1、手术前术前准备常嘱病人禁食禁水洗肠胃肠减压。如补水不足常致病人处于“脱水”、血容量不足状态，致使血液浓缩，继而导致血液高凝状态。2.手术中(1)病人卧床、下肢制动(捆扎,压迫静脉)均会使下肢静脉血流缓慢、郁滞，致局部静脉血栓形成。(2)麻醉导致周围血管扩张，肌肉麻痹、张力减退，泵血功能减退，静脉回流减慢、郁滞。(3)术中压迫，直接损伤，甚至是手术时误伤、误切、误扎静脉，静脉阻塞、静脉外伤或者是静脉管壁和内膜损伤，均可激活凝血机制诱发血栓。(4)任何原因所致休克，手术时血压的波动、出血性休克、心源性休克、神经性休克和过敏性休克等，均可因低血压时间过长而使血流滞缓。3.术

4、后凝血机制改变(1)术后病人常继续禁食、禁水，或病人不思饮食，从而进一步致血容量不足。(2)术后卧床，制动及下肢包扎是下肢DVT的重要原因。(3)围手术期止血药物的运用或手术后怕出血而停用抗凝药物，致凝血功能增强。DVT的治疗DVT治疗方法抗凝治疗手术取栓腔内治疗1.抗凝治疗小剂量肝素静脉注射低分子肝素皮下注射(克赛、速碧林、法安明、安卓等)口服抗凝药(华法林、拜瑞妥)临床症状可以明显缓解、改善体会：抗凝治疗简便、安全、有效可达控制、缓解和治疗DVT的作用如何选用上述药物？2.手术取栓对于巨大髂股静脉DVT存在肢体坏疽危险者（股青肿），建议静脉取栓术即Forgaty导管取栓术F

5、orgaty导管取栓股青肿3.腔内血管治疗－介入治疗导管溶栓术血栓消融术血管成型术导管溶栓术(CDT):将多孔的溶栓导管在导丝的引导下进入血栓内，缓慢地直接在血栓内释放溶栓药物，以尽量小的溶栓药物剂量来达到溶栓的目的。缺点：腘静脉以下及腓肠肌静脉丛的血栓无法应用陈旧性的血栓无法溶掉有出血倾向的病人无法使用血栓消融术AmplatzThrombectomyDevice（ATD）Straub-RotarexThrombectomyCatheter血管成型术肺栓塞的预防1.绝对卧床休息，避免挤压患肢2.是否使用滤器栓塞物DVT和PE之间联系紧密约30%DVT有无症状的PE90%的PE能

6、查到DVT(但不一定有症状)转移血栓约0.5~1%发生致命性PE滤器的并发症腔静脉血栓腔静脉穿孔移位倾斜变形气栓感染肾静脉血栓穿刺部位血肿滤器置入的目的—防止PE的发生急性DVT滤器的置放目前仍有争议DVT的预防是否要预防－－－观念问题，纠纷如何预防血管内预防血管外预防一、血管内预防现有DVT预防手段注射给药普通肝素，低分子肝素口服给药维生素K拮抗剂（华法林），需要常规监测凝血功能：以确保INR（国际标准化比值）在要求的范围内(2.0-3.0)传统抗凝药物并不是DVT预防的最佳选择维生素K拮抗剂,例如华法林(口服)疗效无法预知起效慢，必须进行过渡治疗需要经常进行昂贵而不方便的监

7、测增加大出血和各种出血事件的风险肝素(注射)胃肠外给药，不适用于长期和/或家庭治疗。具有发生肝素相关性血小板减少症(HIT)的危险低分子量肝素(注射)皮下注射给药具有发生HIT危险剂量复杂(mg/kgbid)Anselletal.,Chest2004;Hirshetal.,Chest2004二、血管外预防－物理方法预防DVT抬高腿部、尽早活动增加腿部的血流速度恢复腿部静脉的血流，减少下肢末端静脉血液淤积是低危病人预防血栓形成的最好方法梯度压力弹力袜（GES法）间歇充气压力泵（IPC法）梯度加