空巢老人需求调查表

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1、西门社区空巢老人需求调查卷尊敬的老年朋友：您好！我们是西门社区的社工，我们正在进行辖区空巢老人需求调查，主要是为了了解空巢老人的生活现状和需求，以便更好地开展服务。对于问卷内容，我们会严格保密。一、调查对象基本情况1、您的性别？□男□女2、您的年龄？___岁3、您的子女数：男___个女___个4、您过去的职业：______5、受教育程度□小学□中学□大学□其他6、婚姻及居住状况□与配偶同住□独居，子女偶尔回来探望□独居，子女常年在外地□孤寡□其他7、您主要的经济来源（收入多少？）□养老金□退休金□儿女提供生活费□房屋出租□其他8、您每个月的收入开支情况评

2、价如何？□富余□比较富余□收支平衡□比较拮据□拮据8、您的身体状况□良好□一般□较差，但能自理□很差，基本不能自理□非常差，完全不能自理1、您与邻居的关系□很好□较好□一般□较差□很差2、您通常会进行什么社交活动□到广场活动□和别人聊天□在家看电视□打麻将□探亲戚□其他3、您需要下列哪些社会服务？□上门探访□医疗义诊□生活照料□个案工作□小组工作□其他4、您的医疗费用主要由谁支付□公费医疗□社会医疗保险□商业医疗保险□自己□子女□亲戚□其他5、您对您现在的生活满意吗？□非常满意□比较满意□不太满意□非常不满意6、您希望社区提供哪些服务？□唱歌跳舞下棋打牌

3、等兴趣小组□上门探访□定期健康咨询讲座□社区义诊□居家清洁□法律援助□代购代办□居家养老□其他1、您希望活动的开展时间为□周一到周日即可□节假日□工作日□上午□下午□晚上□其他