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时间：2019-08-24
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1、所属学科（理、工、农、医）编号：XX青年科技奖申报表申报人姓名工作单位推荐单位填表日期年月日XX青年基金会填表说明1.推荐单位：指省级学会、设区市科协、高校科协或厅局级教学科研机构。2.其他社会兼职：指全国或省人大、政协，党派等职务。3.国外学习进修情况：指到哪个国家进修学习或研究的题目、期限，获得的学位等。4.简历：从中学开始逐年填写。5.申报理由：根据评选条件要求填写。并另附获奖证书的复印件、主要获奖材料或有关突出贡献的效益证明材料。6.所在单位意见：指申报人工作单位对申报人的德、才、绩评语。7.推荐单位意见：指省级学会（协会、研究会）、设区市科协
2、、高校科协或厅局级教学科研机构等单位初审评议的意见。8.编号由XX青年基金会办公室统一编序。9、申报项目归属学科在申报表封面左上方勾选。表1简表姓名性别出生年月照片民族籍贯党派职称学位工作单位及职务通讯地址邮编电话所在团体职务其他社会兼职国内最后毕业院校、专业及时间国外学习进修情况受过何种奖励主要简历表2-1申报理由根据评选奖励条件填写：（包括主要获奖的科技成果、贡献、论文，以及政治思想、科学道德评价等）表2-2附证明材料目录所在单位意见负责人签名:(公章)年月日推荐单位意见负责人签名:推荐单位(盖章)年月日表3专家评审委员会分组评审意见评审委员会分组
3、负责人签字:年月日专家评审委员会评审意见评选结果评审委员会主任委员签字:XX青年基金会(公章)年月日备注
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