产后出血( postpartum hemorrage，PPH)

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1、产后出血产后出血( postpartum hemorrage，PPH)指胎儿娩出后24小时内失血量超过500m1，剖宫产时超过10O0ml。，是分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。【病因】子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍是产后出血的主要原因。这些原因可共存、相互影响或互为因果。1、子宫收缩乏力( uterine atony)：是产后出血最常见原因。妊振足月时，血液以平均600ml/min的速度通过胎盘，胎儿娩出后，子宫肌纤维收缩和缩复使胎盘剥离面迅速缩小：同时其周围的螺旋动脉得到生理性结扎，血窦关闭，出血控制。所以，任何影响子宫肌收缩和缩复功能的因素，均可引起子

2、宫收缩乏力性出血，常见因素有：(1)全身因素：产妇精神过度紧张，对分娩恐惧；体质虚弱或合并慢性全身性疾病等。(2)产科因素：产程延长使体力消耗过多；前置胎盘、胎盘早剩、妊娠期高血压疾病、宫腔感染等，可使子宫肌水肿或渗血，影响收缩。(3)子宫因素：①子宫肌纤维过分伸展(如多胎妊娠、羊水过多、巨大胎儿)；②子宫肌壁损伤(剖宫产史、肌瘤剔除术后、产次过多等)；③子宫病变(子宫肌瘤、子宫畸形、子宫肌纤维变性等)。(4)药物因素：临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂。2、胎盘因素：10(1)胎盘滞留( retained placenta)：胎盘多在胎儿娩出后15分钟内晚出，若30分钟后胎

3、盘仍不排出，将导致出血。常见原因有：①膀胱充盈：使已剥离胎盘滞留宫腔；②胎盘嵌顿：子宫收缩药物应用不当，宫颈内口附近子宫肌出现环形收缩，使已剥离的胎盘嵌顿于宫腔；③胎盘剥离不全第三产程过早牵拉脐带或按压子官，影响胎盘正常剥离，胎盘已剥离部位血窦开放而出血。(2)胎盘植入( placenta inereta)：指胎盘绒毛在其附着部位与子宫肌层紧密连接。根据胎盘绒毛侵入子宫肌层深度分为胎盘粘连、胎盘植入、穿透性胎盘植入。胎盘域毛黏附于子宫肌层表面为胎盘粘连( placenta accreta)；绒毛深人子宫肌壁间为胎盘植入：穿过子宫肌层到达或超过子宫浆膜面为穿透性胎盘植入( placent

4、a percreta)，胎盘植人主要引起产时出血、产后出血、子宫破裂和感染等并发症，穿透性胎盘植入也可导致膀胱或直肠损伤。根据胎盘植入的面积分为部分性或完全性，部分性胎盘粘连或植入表现为胎盘部分剥离，部分未剥离，导致子宫收缩不良，已测离面血窦开放发生致命性出血。完全性胎盘粘连与植入因胎盘未离而出血不多。胎盘植入常见原因有：①子宫内膜损伤如多次人工流产、宫腔感染等：②胎盘附着部位异常如附着于子宫下段、宫颈部或子宫角部，因此处内膜菲薄，使的绒毛易侵入宫壁肌层；④子宫手术史如剖宫产术、子宫肌瘤刷除术、子宫整形后。尤其是多次剖宫产者，发生前置胎盘并发胎盘植入的几率增加，是导致凶险性产后出血的主

5、要原因；④经产妇子宫内膜损伤及发生炎症的机会较多，易引起蜕膜发育不良而发生10植入。(3)胎盘部分残留( retained placenta fragment)：指部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔，影响子宫收缩面出血。3、软产道裂伤：软产道裂伤后，尤其未及时发现，可导致产后出血。常见原因有阴道手术助产(如产钳助产、骨牵引术等)、巨大胎儿分娩、急产、软产道组织弹性差而产力过强等。4、凝血功能障碍( coagulation detects)：任何原发或继发的凝血功能异常，均能造产后出血。原发性血小板减少，再生障碍性贫血、肝脏疾病等，因凝血功能障碍可引起手术创伤处及子宫剥离面出血。胎

6、盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子病前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血（DIC），从而导致子宫大量出血。【临床表现】胎儿晚出后阴道流血及出现失血性体克、严重贫血等相应症状，是产后出血的主要临床表现。1、阴道流血：胎儿晚出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤；胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素；胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留；胎儿镜出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍；失血表现明显，伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿。剖宫产时主要表现为胎儿胎盘晚出后胎盘剥离面的广泛出血，宫腔不断被血充满或切口裂

7、伤处持续出血。102、低血压症状患者头晕、面色苍白，出现烦躁、皮肤湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇已处于体克早期。【诊断】主要根据临床表现，估计出血量，明确原因，及早处理。但需要注意的是估测的出血量往往低于实际失血量。1、估测失血量有以下几种方法：(1)称重法：失血量(ml)=[胎几娩出后接血敷料湿重(g)-接血前敷料干重(g)]/1.05(血液比重g/ml)。(2)容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。(3)面积法：可按接血纱