初诊乳腺癌并单发骨转移治疗1例-张永辉

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1、初诊合并骨转移乳腺癌1例渭南市中心医院张永辉2016-01-09病史资料•患者，种XX，女，61岁，农民；•以“发现左乳包块6月，左腋下包块1月”。主诉入院，左乳病变区隐痛，无其他部位疼痛不适；•无结核等传染病史，绝经年龄51岁，无乳腺癌及其他恶性肿瘤家族史。体格检查•血压160/80mmHg，KPS=90分，BSA=1.37m2；•左乳头轻度内陷，内上象限及乳晕区可见橘皮征，触诊可及3×4cm质硬、边界不清、活动欠佳肿物；•左腋窝可触及多枚肿大淋巴结，部分融合，活动度尚可、边界尚清，最大者2×2c

2、m；•心肺腹及四肢查体未见异常。辅助检查•乳腺X线（2015.03.11）：左乳内上象限占位性病变，考虑乳腺癌，BI-RADS5类；•乳腺B超（2015.03.11）：左乳占位性病变并腋窝、锁骨下淋巴结肿大；•骨扫描（2015.03.12）：左肱骨上端骨代谢增高，结合局部骨断层，考虑混合型骨转移；•血液生化及其他检查均未见特殊异常。2015.03.11乳腺B超2015.03.12骨扫描及骨CT患者及家属拒绝骨活检2015.03.17左乳包块CNB结果病理结果：浸润性导管癌Ⅱ级分子分型：Luminal

3、B型主要诊断•乳腺浸润性导管癌（左侧cT4N3M1Ⅳ期）肱骨转移瘤问题（一）该患者初步治疗如何安排？全身治疗首选内分泌治疗还是化疗？a）内分泌治疗+双膦酸盐b）化疗+双膦酸盐+化疗结束后内分泌治疗c）化疗+双膦酸盐+内分泌治疗d）先手术，后化疗。国内外HR（+）晚期乳腺癌治疗选择45.954.171.2中位生存期61月中位生存期65月2015SABCS该患者疾病特点及治疗计划•具备进展缓慢的复发转移性乳腺癌特点2015年工作计划回顾•具备激素反应性乳腺癌特点•拟行治疗：来曲唑2.5mg，Qd唑来膦酸

4、4mg，1次/月乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识2014版最终施行初步治疗方案•唑来膦酸4mg1次/月•EC方案化疗：表柔比星120mg，D1环磷酰胺800mg，D1Q3W2周期后评估EC方案化疗2周期后疗效评估2015.03.11乳腺B超2015.05.12乳腺B超疗效评估：PR4周期EC方案化疗后评估2015.06.13乳腺B超2015.06.13ECT疗效评估：SD未出现内脏、软组织转移问题（二）该患者后续治疗如何安排？-原发灶该不该手术？a）更换为内分泌治疗+双膦酸盐+/-放疗b）改

5、良根治术+骨转移灶切除术c）更换方案化疗+双膦酸盐+放疗/内分泌治疗d）改良根治术+化疗+放疗/内分泌治疗e）其他Ⅳ期乳腺癌原发病灶的局部处理相关研究NCDB（美国国家癌症数据库）:1990-1993年间16023例Ⅳ期,57.2％接受原发病灶切除，总体生存率比未手术者提高了39％；SEER研究:1998-2003国立癌症研究院，9734例Ⅳ期,47％接受手术治疗，与未手术相比中位生存期分别为36和21个月，手术组死亡率降低37%；原发灶手术切除不会促进转移病灶进展，也不会增加术后的死亡率。（

6、孙强等,中华普通外科杂志,2011,26：706）Ⅳ期乳腺癌原发病灶的局部处理相关研究Rapiti等：仅有骨转移者手术治疗且切缘阴性对生存影响尤为突出，HR=0.2，P=0.001RapitietalJClinOncol2006Ⅳ期乳腺癌原发病灶的局部处理相关研究印度试验：中位总生存期大约为18个月，局部区域治疗组5年生存率为19.2%，对照组为20.5%，差异无统计学意义。土耳其试验：初始手术治疗组的中位总生存期为46个月，初始全身性治疗组为42个月，差异无统计学意义；亚组分析显示：手术延长了

7、单发骨转移患者的生存期，缩短了多发肝转移或肺转移患者的生存期。2013年度圣安东尼奥乳腺癌研讨会4周期EC方案后治疗•2015.06.16左乳癌改良根治术•2015.06.19术后病理：左乳浸润性导管癌Ⅱ级，皮肤及乳头未见癌侵犯，未见血管神经侵犯，左腋窝Ⅰ、Ⅱ水平淋巴结3/15、Ⅲ水平淋巴结1/2癌转移。免疫组化：ER(++)，PR(++)，HER(+)，Ki-67（20%阳性）。术后全身治疗方案•继续化疗：多西他赛120mg，D1Q3W×4•双膦酸盐治疗：唑来膦酸4mg1次/月问题（三)该患者化疗

8、、原发灶手术后的进一步局部处理胸壁及腋窝要不要放疗？骨转移灶需要放疗/手术吗？•2015NCCN指南：全身治疗有效的前提下可考虑局部手术/放射治疗。•德国AGO乳腺癌指南：未推荐局部治疗，甚至放疗没有推荐。•第一届晚期乳腺癌国际共识指南——ABC1：提出了未达成共识的问题：确定晚期乳腺癌治疗的最佳终点，生存期或无进展生存期，局部治疗尚没有明确的观点。•2015乳腺癌骨转移的临床诊疗指南：手术是治疗单发骨转移病灶的积极手段，放射治疗是有效的局部治疗手段。•乳腺肿瘤学