6 加速康复外科与术后胰岛素抵抗

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1、万方数据·484·本刊特稿文章编号：1005—2216(2008)0r7一0484—03加速康复外科与术后胰岛素抵抗江志伟，李宁，黎介寿关键词：加速康复外科；术后胰岛素抵抗keywords：fasttracksurgery；postoperativeinsulinresistance中图分类号：R7l文献标志码：C加速康复外科(fasttrack’surgery，FTS)是指将围术期一系列的处理措施进行优化，而达到病人快速康复的目的。目前，加速康复外科广泛地应用于胃肠外科及妇科手术病人中，也包括肿瘤手术病人中，其核心是通过减

2、轻围术期的创伤应激以达到病人快速康复的目的⋯。手术创伤引起一系列的应激反应，对患者术后代谢、器官功能及康复速度都将产生影响，近年来人们对此方面有了许多新的认识，研究进展也很快。应激反应所引起的代谢变化，特别是术后的胰岛素抵抗及高血糖现象，目前，虽然仍未完全了解其发生机制，但它们都是与术后并发症及康复速度相关的重要因素。本文综述近年来对于术后胰岛素抵抗的研究进展，以及如何防治胰岛素抵抗来加速手术患者的康复。1术后胰岛素抵抗的概念及机制创伤导致的许多代谢改变，理论而言，都可以用胰岛素的作用下降这一理由来解释，这一现象常被称之为术

3、后胰岛素抵抗。胰岛素抵抗这一术语常在糖尿病时被提及，所谓胰岛素抵抗，是指正常数量的胰岛素不足以产生对脂肪细胞、肌肉细胞和肝细胞的正常的胰岛素响应的状况。近年来的研究越来越重视术后胰岛素抵抗的现象，它与糖尿病引起的胰岛素抵抗有相同之处，也有些不同之处。一般而言，术后胰岛素抵抗通常是一个急性的严重过程。手术后早期的糖代谢变化比较类似于2型糖尿病，代谢正常的非糖尿病患者，在术后也会出现数天至数周的高血糖。因此，有人认为术后胰岛素抵抗及高血糖现象，在手术患者中普遍存在。可以对患者术后的并发症及预后产生影响，临床上应该重视对其预防及治

4、疗。术后胰岛素抵抗发生时，一方面会增加葡萄糖的合成，作用部位主要是肝脏，另一方面导致外周肌肉组织特别是骨骼肌对葡萄糖的摄入减少，这两方面的变化导致了发生术后高血糖。术后胰岛素抵抗的程度通常主要与手术创伤作者单位：南京军区南京总医院全军普外研究所．江苏南京2lO∞2电子信箱：surgery34@163．咖一程度相关，如果是小的手术操作如腹股沟疝修补或腹腔镜胆囊切除术，术后胰岛素敏感性比术前仅下降15％一20％．而开腹的胆囊切除术比术前下降了约75％【2J。另外，围术期血液的丢失量多少也影响到术后胰岛素抵抗的程度。而患者术前胰岛

5、素的敏感性、性别、年龄，则不对术后胰岛素抵抗的发生产生太大的影响。胰岛素抵抗可以在手术后几分钟就发生，胰岛素敏感性就可以下降约40％左右，并且可以持续至少数周。研究显示，在非复杂的开腹胆囊切除手术患者中，术后胰岛素抵抗引起的代谢异常如要正常恢复，一般需要约2—3周的时间。．．，手术创伤引起应激反应时机体释放出应激激素如皮质醇、儿茶酚胺、胰高血糖素等，它们数分钟至半小时内迅速人血，并且很快地就会引起代谢的变化，使机体从能量贮备中动员底物，从糖元中动员葡萄糖，从脂肪贮备中动员脂肪，从肌肉中动员蛋白质。而所有这些激素都与胰岛素的作

6、用正好相反，因此，其中任何一个或几个应激激素的变化，都将引起发生胰岛素抵抗。手术创伤引起内分泌代谢变化的同时，也会激活炎性反应．机体释放出细胞因子如肿瘤坏死因子(TNF．a)、白细胞介素石(IL-6)等参与代谢变化。研究表明，择期手术后IL-6释放的程度与术后胰岛素抵抗的程度具有相关性pJ。有趣地是，当危重手术患者使用胰岛素控制血糖时，c反应蛋白(CRP)水平亦下降，提示胰岛素治疗可以对过度的炎性反应产生负反馈。由此可见，术后内分泌变化及炎性反应对术后胰岛素抵抗的发生具有重要作用。．，2术后胰岛素抵抗与术后康复的关系’．．术

7、后胰岛素抵抗不仅影响到葡萄糖的代谢，而且将影响蛋白质及脂肪的代谢。众所周知，胰岛素是一个强力抑制蛋白分解的促合成激素，而这种能力在术后由于发生胰岛素抵抗而受到损害HJ。由于胰岛素与其他激素可以相互作用，手术应激导致胰岛素作用的下降，这将使得胰岛素样生长因子．1(IGF-1)以及皮质醇的活性水平也会受到影响。还有研究发现，胰岛素抵抗还具有促进炎性反应的作用⋯。万方数据术后胰岛素抵抗可能在三个方面影响到患者术后的康复速度：(1)胰岛素抵抗直接引起高血糖，而高血糖已是公认的导致术后并发症的危险因素之一【6J。(2)胰岛素是合成激素

8、，当发生胰岛素抵抗时，会导致肌肉的蛋白质丢失增加¨]。(3)胰岛素抵抗发生时，一方面由于肌肉对葡萄糖的摄入减少，糖元贮备减少；另一方面由于肌肉的蛋白质丢失增加，会引起手术后患者肌肉强度的下降，导致体弱而影响康复p1o3术后高血糖是对手术结局有重要影响的危险因素2001年vaildenlkr