西医内科学重点整合版

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1、.第二篇呼吸系统疾病第三章慢性支气管炎、慢性阻塞性肺炎第一节慢性支气管炎1、定义：是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，反复发作时间应为每年至少发作3个月，持续2年或2年以上，排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病。是一种常累及大中气道全层含平滑肌和软骨的不可逆性疾病。2、症状：缓慢起病，病程长，反复急性发作而病情加重。1）咳嗽：般晨间咳嗽为主，睡眠时有阵咳或排痰。长期慢性反复2）咳痰：一般为白色黏液和浆液泡沫性，偶可带血，清晨排痰较多，可有脓痰。3）喘息或气急：喘息明显者常称为喘息性支气管炎（即咳嗽、咳

2、痰伴喘息）3、诊断：依据咳嗽、咳痰、或伴喘息，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上，并排除其他可以引起类似症状的慢性疾病。4、鉴别诊断：(1)肺结核：常有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状。痰液查找抗酸杆菌及胸部X线检查可以鉴别。(2)特发性肺纤维化：临床经过多缓慢。开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短。仔细听诊在胸部下后侧可闻爆裂音（Velcro啰音）。血气分析示动脉血氧分压降低，二氧化碳分压可不升高。高分辨螺旋CT检查有助诊断。(3)支气管扩张：典型表现为反复大量咯脓痰或反复咯血。X线胸部拍片常见肺野纹理粗乱或呈卷发状。高分辨螺旋CT检查可确定诊断。第二节慢

3、性阻塞性肺炎1、病理改变：小叶中央型是由于终末细支气管或一级呼吸性细支气管炎症导致管腔狭窄，其远端的二级呼吸性细支气管呈囊状扩张，其特点是囊状扩张的呼吸性细支气管位于二级小叶的中央区。2、临床表现症状：起病缓慢、病程较长。1)慢性咳嗽：随病程发展可终身不愈。常晨问咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。2)咳痰：一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。3)气短或呼吸困难：早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短，是COPD的标志性症状。4)喘息和胸闷：部分患者特别是重度患者或急性加重时出现

4、喘息。5)其他▲体征：早期体征可无异常（体征）视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等触诊：双侧语颤减弱。叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性哕音和(或)干性哕音。肺功能评估：可使用GOLD分级：慢阻肺患者吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC<0.70；再依据其FEV1下降程度进行气流受限的严重程度分级。3、▲慢阻肺患者气流受限严重程度的肺功能分级（必考）肺功能分级患者肺功能FEV1占预计值的百分比%GOLD1级

5、：轻度FEV1%pred≥80%GOLD2级：中度50%≤FEV1%pred＜80%GOLD3级：重度30%≤FEV1%pred＜50%..GOLD4级：极重度度FEV1%pred＜30%4、并发症：1、慢性呼吸衰竭2、自发性气胸3、慢性肺源性心脏病：最终发生右心功能不全。5、治疗1）稳定期治疗：教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。①支气管舒张药：是现有控制症状的主要措施。1.肾上腺素受体激动剂：主要有沙丁胺醇气雾剂，每次100～200mg(1～2喷)，定量吸入，疗效持续4～5小时，每24小时不超过8～12喷。特布

6、他林气雾剂亦有同样作用，可缓解症状，尚有沙美特罗、福莫特罗等长效肾上腺素受体激动剂，每日仅需吸人2次。2.抗胆碱能药：起效较沙丁胺醇慢，持续6～8小时。3.茶碱类：茶碱缓释或控释片，O．2g，每12小时1次；氨茶碱0.1g，每日3次。②祛痰药：对痰不易咳出者可应用。常用药物有盐酸氨溴索30mg，每日3次，N一乙酰半胱氨酸0.6g，每日2次，或羧甲司坦0.5g，每日3次。稀化黏素0.3g，每日3次。③糖皮质激素：目前常用剂型有沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德。2）急性加重期治疗①支气管舒张药：药物同稳定期。②▲低流量吸氧：鼻导管给氧时，吸人的氧浓

7、度与给氧流量有关，估算公式为吸入氧浓度(％)=21+4×氧流量(L／min)。一般吸入氧浓度为28％～30％，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。（选择）③抗生素、糖皮质激素、祛痰剂6、预防：1)戒烟是预防慢阻肺最重要的措施。2)控制职业和环境污染、3)积极防治婴幼儿和儿童期的呼吸系统感染。4)加强人体锻炼，增强体质，提高机体免疫力，可帮助改善机体一般状况。第四章支气管哮喘1、通气功能检测：其中FEV1/FVC%<70%，或FEV1低于正常预计值的80%为判断气流受限的重要指标。2、非急性发作期：亦称慢性持续期，指患者虽然没有哮喘急性发作，但在相当

8、长的时间内仍有不同频度和不同程度的喘息、咳嗽、胸闷等症状，可伴有肺通气功能下降。3、非急性发作期哮喘控制水平