[预防医学]杨海霞-甘肃省三鹿奶粉事件调查回顾

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1、甘肃省应对“三鹿牌婴幼儿奶粉”事件流行病学调查工作回顾甘肃省疾病预防控制中心二○○九年十二月十二日10/5/2021报告内容事件的发现与报告调查方案制定和调查过程调查方案调查结果初步印象思考10/5/2021事件的发现与报告2008年4月以来，兰州大学第二医院儿科和泌尿外科陆续接诊到6-12月龄的急诊婴儿10余例，感觉此类病人增多。泌尿外科的田大夫本人接诊8例，值夜班，连续接诊3例，“随意”询问了患儿的喂养史，均为“三鹿奶粉”，有“偶然的一致性”，是否此类疾病与“三鹿奶粉”有关？随即向科主任汇报，并报告院领导。2008年7月16日，兰大二院向省卫生厅

2、报告，医院4月份以来接诊类似病例12例，“怀疑是否与三鹿奶粉产品质量有关”；当日向卫生部汇报。省厅和部领导当即做了重要批示。10/5/2021调查方案制定和调查过程7月16日，省卫生厅组织省疾控中心和省卫生监督所专业人员到兰州大学第二医院进行调查。住院患儿1例，询问了喂养情况和食用三鹿奶粉的购买地、包装等情况。7月17日，省疾控中心开始查阅相关资料，制定流行病学调查方案。7月22日，组织临床、疾控和卫生监督等方面的专家，讨论调查方案，对调查工作进行了部署。7月23-25日，省疾控中心组织专业技术人员在兰大一院、兰大二院、省人民医院、省妇幼保健院、兰化医

3、院等5所大型医院进行病例的主动搜索和当前住院病例的个案调查。初步搜索病例18例（兰大一院3例、兰大二院15例、省人民医院2例），地区分别以凉州区较为集中，共计5例。10/5/20217月26-29日，省疾控中心派出2名专业技术人员前往凉州区进行了住院病例的个案调查。结果（1）凉州区已到省、市、区三级医院治疗的病人达到了14例；（2）对在当地治疗或出院的8例住院病例，进行了个案调查；（3）喂养方面，1例母乳喂养8个月，奶粉喂养5个月；2例母乳喂养3个月，奶粉喂养6个月；其它4例均为人工喂养；（4）8例患者所食奶粉均为三鹿牌婴幼儿配方奶粉。（5）当地医院和

4、群众的说法：奶粉，村里有孩子尿“颗粒物”7月28日印发了“关于对婴幼儿泌尿系统结石病例开展流行病学调查的通知”（甘卫函发[2008]254号），开展全省市（州）级以上医院2006年以来发病趋势调查和2008年病例主动搜索。10/5/20218月6日，组织省内专家召开第二次会议。省疾控中心汇报了调查情况、修订后的调查方案及市（州）级以上医院上报病例情况。会议安排尽快再次到凉州区开展调查工作。期间，国家专家对调查方案提出了修改意见。8月7日，省疾控中心接到第一批送检样品后，派专人于8月9日送“中国疾病预防控制中心营养与食品安全所”检测。8月11-15日，赴

5、凉州区进行了现状调查和病例对照调查。8月18-26日，数据统计、分析、总结。8月27-29日，国家专家组指导、检查调查工作。同时将1份结石样品和第二批奶粉样品（6份）送“中国疾病预防控制中心营养与食品安全所”检测。10/5/2021调查方案调查目的为了解婴幼儿泌尿系统结石的发病和分布特点、探索婴幼儿泌尿系统结石相关致病因素，为进一步明确病因、研究制定预防和控制策略提供科学依据。10/5/2021调查对象1、病例和对照：2008年1月以来因泌尿系统结石而住院治疗的婴幼儿和未患该病的其他婴幼儿；2、暴露和非暴露人群：食用某可疑品牌奶粉和食用其它品牌奶粉的婴

6、幼儿人群。10/5/2021调查方法和内容1、病例搜索与发病趋势分析1.1病例搜索：调查2008年以来，在市（州）级以上医院儿科和泌尿科诊治的同类病例，全面了解病例的发病年龄、发病时间和地域分布等特征。1.2发病趋势分析：搜集市（州）级以上医院自2006年以来收治的病例情况，对比分析近3年的发病情况和发病趋势。10/5/20212、病例对照研究2.1.病例和对照的定义病例：已到医院诊治，有临床症状，经相关检查确诊的泌尿系统结石的患儿；无临床症状，经B超检查，存在泌尿系统结石的婴幼儿。对照：无相关临床症状，经B超检查，排除泌尿系统结石的婴幼儿。10/5/

7、20212.2对照组的选择选取与病例在同一居住地(周围邻居)、月龄性别分布相近、排除隐性发病可能的婴幼儿为对照。2.3样本量病例50例（不足50例时，尽可能全部调查），对照50例或以上。2.4调查内容按照个案调查表进行，主要包括基本情况、生长发育、喂养及既往史及病例组剩余奶粉样品采集。10/5/20213、资料的分析利用Excel工作表、SPSS、EPIinfo等软件。4、质量控制组织专家讨论制定统一的调查方案和调查表，并进行预调查；对调查员进行统一培训，统一方法；现场调查每组至少两人，一人负责表格填写，一人负责表格审核；资料统一汇总分析。10/5/2

8、021调查结果1、全省病例主动搜索截止2008年8月6日，全省14个市（州），共收到6个市（州