2017年上半年不良事件分析资料

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1、护理不良事件案例成因分析报告　　　　　　　　　　　2017年上半年为提高我院护理质量，保障患者安全，减少护理不良事件的发生，护理部实行了非惩罚性护理不良事件上报，上半年共上报护理不良事件55例，具体情况如下：表一、2017年上半年护理不良事件汇总：科室例数所占比非计划性拔管2036.36%跌倒/坠床1221.82%医嘱处理不当/未严格执行查对制度712.73%针刺伤47.27%标本条码贴错23.64%烫伤23.64%操作不当11.82%输液反应11.82%输血反应11.82%私自外出11.82%新发压疮11.82%失血事件11.82%留置针断端留在血管11.82%失窃11.

2、82%总计5514表二、2017上半年护理不良事件发生频率前三位科室分布表科室合计所占比非计划拔管例数跌倒/坠床例数医嘱处理不当/未严格执行查对制度新生儿科00.00%康复科00.00%儿科47.27%1内五科35.45%111内四科23.64%1内三科23.64%2内二科712.73%7内一科00.00%ＩＣＵ814.55%7五官科00.00%骨二科23.64%骨一科00.00%泌外科47.27%11普外科916.36%112神外科814.55%8妇二科00.00%妇一科23.64%2手术室00.00%感染科11.82%1急诊科23.64%1血透室11.82%每月总计55

3、20127表三、2017上半年护理不良事件类型分布：14表四：非计划拔管不良事件上报科室分布科室发生例数占比胃管留置导尿管气管插管腹腔引流管胸腔引流管胃肠减压管膀胱造瘘管深静脉置管脑外科840.00%53ICU735.00%3211泌外科15.00%1普外科15.00%1内五科15.00%1内四科15.00%1感染科15.00%1总计2085211111表五、跌倒/坠床不良事件上报科室分布科室例数占比跌倒例数坠床例数内二科758.33%61内三科216.67%11内五科18.33%1儿科18.33%1普外科18.33%1总计1293表六、2017年上半年与2016年上半年主

4、要护理不良事件上报比较分类2017年上半年上报例数2016年上半年报例数非计划性拔管2011跌倒/坠床1212医嘱处理不当/未严格执行医嘱查对75针刺伤43标本条码贴错2314（一）非计划性拔管表一：2017年上半年与2016年上半年非计划性拔管发生例数比较表二：2017年上半年非计划性拔管科室发生例数比较14表三：2017年上半年非计划性拔管具体管道分类发生例数比较由上图表可知：今年上半年较2016年上半年非计划拔管发生例数明显上升，脑外科、ＩＣＵ是高发科室，其中胃管、留置导尿管拔管率较高。1、原因分析：１）、护士操作欠规范：一方面低年资护士操作培训不到位，另一方面部分高

5、年资护士过于自负。２）、管道管理：交接班制度执行不严，未执行床头交接班或交接不仔细。３）、防护措施不到位，固定方法单一。４）、患者因长期置管造成不适拒绝置管。５）、住院病人多，工作量大，护理人员紧缺，致责任护士管道护理宣教不到位。６）、患者保护性约束不到位。７）、分级护理执行不到位，巡视病房不够。14８）、缺乏创新意识，针对高发因素，未发动头脑风暴，积极研究解决。９）、上半年脑外科、ICU非计划性拔管发生率较高，因大多数患者意识不清、烦躁不安、约束不当所致；当班护士评估不到位，对管道滑脱预见性差；护士翻身时未注意到有管道等原因，其次科内对频发类似不良事件未引起足够重视，譬如

6、教育、讨论、分析不到位从而未真正找出问题症结，防范于未然。非计划性拔管病人因素难以耐受，自行拔管其他因素认知因素意识不清、躁动不安行为因素置入导管数量多、种类多管道放置、固定不妥当防范措施落实不到位护患沟通不足，宣教不到位对管道护理重视不够拒绝置管置管时间长管路护理知识缺乏乏材质差护理人力不足评估不到位，对管路滑脱预见性差2、整改措施：1）、重在监管，护理部加强对新上岗人员、低职称人员的培训，科室重点加强对本科疾病的管道护理进行专科培训与考核。2）、严格执行交接班制度，做好班班交接，尤其是管道是否在位通畅等情况。143）、防护措施要到位，对于意识不清烦躁不安的患者，做好保护

7、性约束。4）、加强管道护理知识的宣教，取得患者及家属的配合，并引起其重视。5）、做好管道滑脱的风险评估及措施的落实，悬挂管道警示标识。6）、护士长加强管理，不断提高护理人员的安全风险预警管理能力。7）、加强重点人群、重点时段护理人员的弹性排班，从而增加护理时数，降低脱管率。8）、加强专科新知识、新技术的学习，顺应护理学科的发展。9）、护士长要充分调动科内护理人员主观能动性，集思广义，共同探讨并解决临床频发脱管的现实问题。（二）、跌倒/坠床由上图表可知：内二科跌倒／坠床发生率较高。1、原因分析：1）、环境因素（光线暗