进入受限空间许可证填写模板

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1、33一级进入受限空间作业许可证要求编制《安全工作方案》（含应急预案）；必要时，二、三级作业也应编制安全工作方案。1、进入受限空间10人以上，为一级进入受限空间作业；2、进入受限空间3~9人以上，为二级进入受限空间作业；3、进入受限空间1~2人以上，为三级进入受限空间作业。附件1：新疆油田公司进入受限空间级作业许可证编号：作业单位施工作业单位名称（全称）属地单位属地单位名称（全称）作业地点属地单位作业地点（站队、班组、作业地点全称）作业人数进入受限空间作业人数监护人员施工作业单位指定的专人监护作业内容描述：描述清楚作业内容是否附安全工作方案□是□否是否附应急预案□是□否是否附图纸□是□

2、否图纸说明进入受限空间作业许可证有效期不得超过一个班次。延期后总的作业期限不能超过24小时。有效期年月日时至年月日时作业类型：(符合“√”不符合“×”)□焊接□压力吹扫□撞击□挖掘□燃烧□切削□用电□其他□明火□打磨□喷涂□化学清洗□钻孔□蒸煮危害识别：(符合“√”不符合“×”)□爆炸性粉尘□易燃性物质□腐蚀性液体□挥发性物质□高压介质□有毒有害化学品□高温、低温□触电□惰性气体□噪音□火花、静电□转动设备□(机械)能量集聚□蒸汽□淹没、掩埋□坠落、滑跌□辐射□空间内活动受限注：1、表格内的所有条件根据现场实际情况(需要“√”不需要“×”)2、表格内时间按当下时间准确填写。□其他安全

3、措施：(需要“√”不需要“×”)设备隔离设备清理用电防火□停止传送□蒸煮□断开电路□水源与输送□断开或盲板隔离□吹扫置换□防爆设备、工具□阻燃毯□张贴警告标志□化学清理□工具、照明的安全电压□泡沫灭火器□设置警戒□清污□接地和漏电保护□干粉灭火器□临近作业危险□泄漏检测□绝缘工具□防火服□盖上工业下水道井盖□内部观察□□消防车个人防护及应急措施：(需要“√”不需要“×”)□通风设施□雨衣□冲淋设施□安全带□防尘面具□化学防护服□连在入口点的救生索□护耳、耳塞□空气呼吸器□布质颈脖覆盖物□声光报警器□通讯设备3□防酸头罩□橡胶手套□检测仪□应急预案气体检测1、检测方式：持续检测或间断性

4、检测（间隔不应超过2小时）；2、检测位置：放置在工作位置附近（便于监护人员及工作人员看见或听见）；3、作业前气体检查时间距动火时间不应超过30min。检测时间检测当下时间检测位置放置在工作位置附近（便于监护人员及工作人员看见或听见）氧气检测浓度%检测中的正确数值可燃气体浓度LEL%()检测中的正确数值有毒气体浓度%()检测中的正确数值本人确认工作开始前气体检测已合格。检测人签字：施工单位指定的专人监护工作过程中气体检测要求(位置、频次，另附气体检测记录表)：申请我保证我及我的员工，已经了解本次进入受限空间作业的安全方案和此许可证的相关内容，并保证在作业开始前确认各项安全措施已落实，在

5、作业过程中执行相关安全规定，在作业结束时及时通知属地单位负责人。作业申请人：施工作业现场负责人日时审批本人已审核与本许可证相关的文件，并确认符合进入受限空间作业安全管理规定的要求，并对作业现场进行了检查,确认安全措施已落实，同意作业。批准人：按备注中所要求的批准人签字日时现场确认本人在工作开始前,已掌握本次进入受限空间作业的内容及安全方案,并对作业内容及安全措施进行了现场检查,确认各项安全措施已落实。进入受限空间作业人员：全部进入受限空间作业人员的签字日时监护人：施工作业现场监护人签字日时关闭□许可证到期，同意关闭。□工作完成，已经确认现场没有遗留任何隐患，并已恢复到正常状态，同意许

6、可证关闭。申请人：施工作业现场负责人日时批准人：按备注中所要求的批准人签字日时3取消因以下原因，此许可证取消：1、受限空间内有毒、有害物质浓度超过国家规定“车间空气中有毒物质的最高允许浓度”指标时不得进入或应立即停止作业；2、作业内容发生改变；3、发现有可能造成人身伤害的违章行为；4、发现作业人员发现重大安全隐患；5、事故状态下。提出人：施工作业现场监护人批准人：按备注中所要求的批准人签字日时备注：各级进入受限空间作业许可证批准人要求1、一级进入受限空间作业许可证，由二级单位业务主管部门（副科级以上领导）审查并将《安全工作方案》报公司业务主管部门审批，二级单位专业主管领导（副总师以上

7、领导）现场检查后批准，公司安全监督中心现场监督。2、二级进入受限空间作业许可证由作业单位向所在属地管理单位提出申请，由单位业务管部门（负责人）审查，专业主管领导（副科级以上领导）批准。3、三级进入受限空间作业许可证由作业单位向所在属地单位提出申请，由其负责人或授权人批准。4、谁批票谁关闭。3