特殊级抗菌药物临床使用会诊单

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1、各位同事：为保证特殊使用级抗菌药物更加有效地管理，根据山东省抗菌药物专项检查标准要求，我院之前使用的《特殊使用级抗菌药物申请单》即日停止使用，改用《特殊使用级抗菌药物临床应用会诊单》，会诊单内容与前申请单内容有所区别，请认真填写。同时对医院《抗菌药物分级管理实施细则》内容进行修订补充，由“经特殊使用级抗菌药物应用会诊小组两名以上成员会诊同意”修订为“经特殊使用级抗菌药物应用会诊小组成员会诊同意”。《特殊级抗菌药物临床应用会诊单》自1月6日正式执行原申请单废止，望周知。抗菌药物管理工作组2014年1月5日青岛市胶州中心医院

2、特殊级抗菌药物临床应用会诊单备案时间：科别患者姓名住院号临床诊断1.2.3.基础疾病1.无2.糖尿病3.免疫低下4.其他用药目的1.治疗2.预防感染部位感染性质1.院内感染2.社区感染感染指证T:℃WBC:×109/L其他指证：病原学检查1．做（）2.未做药敏结果所选药物与药敏结果：1.相符2.不相符药品通用名称申请药品：联用药品：联用理由：使用方法单次剂量：使用频次：给药途径：1.im2.iv3.ivdrip4.其他使用时间24h48h72h96h﹥96h品种选择理由会诊专家意见意见：专家签名：日期：申请医师科主任药学

3、人员审核发药日期注：1.表格填写内容可选择的在选择项下打“√”，其他均应手工填写。2.此表一式两份，一份存科室病历备案，一份交药剂科病区药房。