中医住院大病历

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1、住院大病历姓名：杨女士性别：女年龄：58婚姻：已婚民族：汉职业：退休教师籍贯：江苏南京现住址：未知入院时间：2010年12月6日10am病史陈述者：患者本人记录时间：2010年12月6日3pm可靠程度：可靠　　　　病史主诉：头晕乏力一周，加重两天。现病史：患者自述一周前因与别人吵架出现头晕现象，睁眼时无天旋地转感觉，坐立闭眼可缓解。头胀痛，痛及两侧头部及巅顶，坐下或躺下能缓解。在家量得血压为180/115mmHg，得知患者有12年高血压病史，一直服用洛丁新，既往血压为160/105mmHg，今日门诊处测得血压为145/80mmHg。近两天，患者

2、自觉一直有恶心感，但无呕吐。耳中有轰轰如潮水之声。自觉手脚发麻，口中发苦。精神倦怠，双腿无力，走路不稳。睡眠不好，多梦。情绪不好，易躁易怒。舌红苔黄，脉细数。既往史：高血压病史12年，一直服用洛丁新，血压维持160/105mmHg。系统回顾头颅五官：耳鸣如潮，眩晕症状。循环系统：有12年高血压史。消化系统：近两天有恶心症状，不伴呕吐。肌肉骨骼系统：双腿无力，走路不稳。神经系统：头胀痛，痛累及两侧头部及巅顶。手脚发麻，眩晕。精神状态：精神倦怠，情绪易激易怒，睡眠不佳。个人史：患者出生居住在南京，居住环境良好，退休前职业为教师。有剖腹产史。饮食好清

3、淡，情志过激，易躁易怒，无其他嗜好。否认传染病接触史。50岁停经。婚育史：患者有子女一名，健康状态良好。过敏史：无药物过敏史。对海产品过敏，过敏症状为身上起红点，发痒。家族史：否认家族性高血压史。体格检查T：待查P：待查R：待查BP：145/80mmHg　　　一般情况：老年貌，发育正常，神志清楚，对答切题，简体合作。皮肤黏膜：皮肤、黏膜无黄染，未见出血点，无皮疹。淋巴结：待查头部：头型正常，头发花白，分布均匀，无瘢痕。眼：眼睑无肿大，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔各项检查未查。耳：听力尚佳，耳道无流脓，乳突无压痛。鼻：鼻道通畅，无流涕

4、，鼻窦未查。口腔：口唇正常，其他未查。颈部：无强直，两侧对称，无颈静脉怒张。胸部：未查肺脏：视诊未查触诊未查叩诊未查听诊未查心脏：视诊未查触诊未查叩诊未查听诊未查周围血管征：无毛细血管搏动征。腹部：视诊平坦，无腹壁静脉曲张。触诊腹软，无压痛，无异常肿块突起。肝脏未触及，肝-颈静脉反流征（-），胆囊未及，墨菲征（-）。脾肋下未触及。麦氏点（-）。叩诊腹部呈鼓音，移动性浊音（-）听诊未查外生殖器及肛门：未查脊柱及四肢：下肢水肿检查无病理变化。神经系统：共济运动检查发现共济失调，为小脑性共济失调。其他反射待查。实验室检查及其他检查血常规：待查尿常规：

5、待查粪常规：待查CT：脑部CT显示小脑多发性腔隙性梗塞。辨病辨证依据：患者因“头晕乏力一周，加重两天”入院。四诊合参，辨证当属祖国医学“眩晕”范畴。患者因情志过激，肝阳暴涨，上扰清空，横逆犯胃，出现头晕乏力伴恶心无呕吐症状。西医诊断依据：1、患者老年女性，因“头晕乏力一周，加重两天”入院；2、入院头晕乏力，四肢倦怠，情志不畅，睡眠不佳，伴恶心，无呕吐；3、辅助检查：共济运动失调，为小脑性共济失调，脑部CT显示小脑多发性腔隙性梗塞。西医鉴别诊断：小脑多发性腔隙性梗塞应与肝性脑病相鉴别。小脑多发性腔隙性梗塞多见共济失调，而肝性脑病则有肝硬化、肝腹水

6、、消化道出血等症状，待各项检查完善后，不难鉴别。初步诊断：中医诊断：眩晕（肝阳上亢）西医诊断：小脑多发性腔隙性梗塞。　　　　诊疗计划：1、中药煎剂：天麻钩藤饮加减；2、片剂：天欣泰血栓心脉宁片；3、完善各项相关检查后，再行拟定进一步治疗方案。　　实习医师签全名：　　住院医师签全名：　　主治医师签全名：