医疗机构抗菌药物临床应用备案表资料

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1、医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构名称（盖章）：射埠中心卫生院抗菌药物通用名称；哌拉西林舒巴坦钠剂型：注射剂规格：3克/支单位价格：44.8元生产企业：苏州二叶制药分级管理级别：2级申请使用该品种的原因及循证医学依据（可另附页）1注射用哌拉西林钠舒巴坦钠属青霉素类广谱抗生素，主要通过干扰细菌细胞壁的合成而起杀菌作用，主要用于铜绿假单苞菌和各种革兰阴性杆菌所致的感染2适应症： 急性支气管炎,肺炎,支气管扩张,尿路感染,肾病内科,呼吸内科等3患者对本品耐受性良好。仅少数患者可能发生不良反应。医疗机

2、构药事管理与药物治疗学委员会（组）意见（可另附页）                               主任委员签字：                                     日期：医疗机构法人代表意见：                               签字（盖章）：日期： 医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构名称（盖章）：射埠中心卫生院抗菌药物通用名称；哌拉西林舒巴坦钠剂型：注射剂规格：0.75克/支单位价格：15.3元生产企业：湖北威尔曼分级管理级别：2级

3、申请使用该品种的原因及循证医学依据（可另附页）1注射用哌拉西林钠舒巴坦钠属青霉素类广谱抗生素，主要通过干扰细菌细胞壁的合成而起杀菌作用，主要用于铜绿假单苞菌和各种革兰阴性杆菌所致的感染2适应症： 急性支气管炎,肺炎,支气管扩张,尿路感染,肾病内科,呼吸内科等3患者对本品耐受性良好。仅少数患者可能发生不良反应。医疗机构药事管理与药物治疗学委员会（组）意见（可另附页）                               主任委员签字：                              

4、       日期：医疗机构法人代表意见：                               签字（盖章）：日期：医疗机构抗菌药物临床应用备案表医疗机构名称（盖章）：射埠中心卫生院抗菌药物通用名称；阿莫西林克拉维酸钾剂型：胶囊规格：156.25毫克/片单位价格：22.789元生产企业：浙江巨泰制药分级管理级别：1级申请使用该品种的原因及循证医学依据（可另附页）1本品为复方制剂，其组分为阿莫西林和克拉维酸钾（两者之比为4∶1），每粒含阿莫西林125mg，克拉维酸钾31.25mg2适应症： 

5、本品适用于敏感菌引起的各种感染，如：1扁桃体炎、咽炎、中耳炎等。2.慢性支气管炎急性发作、肺炎、肺脓肿和支气管扩张合并感染等。3.尿道炎、肾盂肾炎、前列腺炎等.3口服。成人和12岁以上儿童,每次2粒,一日三次。严重感染时,剂量可加倍或遵医嘱。医疗机构药事管理与药物治疗学委员会（组）意见（可另附页）                               主任委员签字：                                     日期：医疗机构法人代表意见：             

6、                  签字（盖章）：日期：