特种养殖申请表

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1、自治区陆生野生动物驯养繁殖许可证申请表（正面）编号：申请单位（人）名称：单位负责人姓名：申请日期　技术负责人：兽医师　联系人姓名联系电话通讯地址主管上级单位名称：驯养繁殖性质：县级林业行政主管部门初审意见：公章日期：地级林业行政主管部门审核意见：自治区林业厅审核意见：公章日期：自治区陆生野生动物驯养繁殖许可证申请表（背面）申请驯养繁殖野生动物种类中名学名数量　　　附注：申请从事陆生野生动物驯养繁殖单位和个人需提供以下资料：1、驯养繁殖野生动物场所的基本情况及设施的报告。2、驯养繁殖野生动物种类、数量及资金、人员、

2、技术保证等情况；3、此表一式二份。野生动物保护管理行政许可事项申请表申请单位名称地址、邮编及电话法定代表人姓名身份证明类型及号码申请事由注：包括事项目称，涉及野生动物种类及其制品数量、规格、经营利用方式、地点、合作等内容涉及物种中文名拉丁学名我国保护级别公约保护级别附件材料注：列明本申请所附的各项材料申请单位领导签字及盖章：日期：年月日联系人姓名联系电话、传真通讯地址国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表申请单位（个人）名称（姓名）：申请单位法定代表人（个人）：地址：邮编：身份证明号：相关资格证明文号：联系人：

3、联系电话：传真：E-mail:序号申请驯养繁殖物种学名数量及单位驯养繁殖场地面积（平方米）兽舍或笼具高度和面积（高度（米）/面积（平方米））来源证明文件及文号12345驯养繁殖目的◎科研◎育种◎展览◎出售◎其他（写明具体目的）：资金来源：资金储备总额（万元）：本单位（个人）承诺本表所填内容及附件均真实、准确。如有虚假和侵权行为，愿意承担相应法律责任。申请单位（个人）签字、盖章：年月日附件：1：驯养繁殖固定场所使用权证明：资金储备总额证明；饲养人员技术能力等证明文件。2、驯养繁殖的固定场所、笼舍、隔离墙、隔离网等面

4、积、规格及安全性说明。3、野生动物种源来源证明材料4、54种名录以外的物种提供可行性研究报告5、增加驯养繁殖的，提交已经取得的驯养繁殖许可证和相关批准文件复印件，原有驯养繁殖的各类、数量和健康状况说明材料。