《医疗器械经营许可证》质量管理人员变更示范

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1、医疗器械经营企业许可证项目变更申报材料徐州XXXXXXXXXXXX公司2007年XX月XX日目录1、关于徐州XXXXXX公司变更事项的报告2、江苏省医疗器械经营企业变更申请表3、企业主要人员（包括新增人员）名单4、质量管理人员登记表、身份证、学历或者职称证明复印件及经劳动局备案的劳动合同5、质量管理人员简历6、《医疗器械经营企业许可证》正副本复印件7、企业法人营业执照副本复印件8、申请材料真实性保证声明徐州XXXX有限公司文件徐X械[2007]第XX号关于徐州XXX有限公司变更事项的请示江苏省徐州食品药品监督管理局：因本公司业务发展的需要，更好的

2、搞好经营工作。经研究公司质量负责人变更为XXX以上申请，望予批复为盼。二OO七年XX月XX日受理编号：医疗器械经营企业变更申请表企业名称（盖章）：申请人：联系电话：企业法定代表人（签字）：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日填报说明一、各申请企业必须按照要求填表，内容应真实、准确、完整，并对所填内容的真实性负责。二、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。三、企业在报送申请表时，将有关证明文件一并附上。四、有关证明文件和附页资料按A4标准制作，文字材料和表格用电脑打印，标明目录及页码并装订成册。医疗器械经营许可变更申请表企业名称许可证编号发证

3、日期组织机构代码有效期限联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件变更事项原事项变更后事项企业名称经营方式法定代表人企业负责人住所经营场所库房地址经营范围本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字）（企业盖章）年月日填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。公司人员名单序号姓名性别岗位学历专业职称备注1翟萍女法人代表本科2韩艳女企业负责人大专法律3金欧女质

4、量负责人本科机械制造工程师4孙晓女质检员大专计算机5李华男医技大专医学6张新男业务员大专计算机软件7李天男业务员大专法律医疗器械经营企业质量管理人员登记表企业名称：（盖章）姓名性别年龄二寸免冠照片身份证号码学历技术职称从事医疗器械工作年限工作简历何年何月至何年何月工作单位证明人备注在职在岗自我保证：签名：单位法定代表人（或负责人）签名：年月日行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明StatementofGuaranteeontheAuthenticityoftheInformationSubmitted申请事项Topicstobeapplied

5、医疗器械经营企业许可证项目变更申请人applicant企业名称(或姓名):身份证号:IDnumber:IDName:IDnumber://////////////////（如属于企业申请划“/”。Inthecaseofenterpriseapplication,pleasefill“/”.）承诺事项Guarantee我（们）保证：We(personalityortheenterprise)guarantee：1、本申请遵守国家法律法规规章和有关规定。Theapplicationisconductedinaccordancewiththenatio

6、nallawandregulationsininvolved.2、所有资料真实有效，有据可查。Alltheinformationsubmittedinthisapplicationisauthenticandderivedfromthereliablesource.3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。Beartheresponsibilityforallthefalsehoodoftheinformationsubmittedandwillassumeallthelawfulliability.申请人（或委托代理人）签名：Signatureof

7、theapplicant(ortheagentauthorizedbytheapplicant)（企业盖章）（thesealoftheenterprise）日期Date:年月日1.申请材料真实性的保证声明应由申请人（申办企业由法定代表人）签署生效。委托代表人签署的，应出具由申请人签署的有效委托书。Thesignaturemustbedonebyhimself(orherself).Inthecaseofsignaturemadebytheagentthewrittencertificateofauthorizationmustbeprovided

8、.2.本表由江苏省食品药品监督管理局制定。ThisformatisestablishedbyJiangsuFoodandDrugAdmi