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时间：2019-08-20
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1、供货方汇总表序号供货方名称建档日期销售员姓名联系电话评为合格供货方时间供货方质量调查表企业名称 地址 邮编 法定代表人 质量负责人 电话 营业执照编号 许可证编号 生产经营范围 经营方式 年销售额 质量认证情况 业务联系人 电话 传真 E-mail 主要产品 依法经营状况 实地考察情况记录经营场所与设施质量管理机构制度建设运输保障能力考察者：日期：综合评价签名：日期合格供货方档案表编号： 建档日期： 企业名称 地址 邮编 法定代表人 质量负责人 电话 营业执照编号 许可证编号 生产经营范围 经营方式 年销售额
2、质量认证情况 业务联系人 电话 传真 E-mail 主要产品 依法经营状况 综合评价经审核符合规定，可以列为合格供货方。该供货方企业编码为： 主管负责人： 质管部负责人：备注药品采购计划表日期：年月日供应商：计划制定：审核：批准：药品名称数量药品名称数量购进、质量验收药品目录页码药品名称页码药品名称页码药品名称页码药品质量档案表编号： 建档日期： 药品通用名称 商品名称 品种类别 剂型 规格 有效期 批准文号 储存条件 生产企业 GMP证书 供货联系人 电话 传真 E-mail 质量情况 综合评价 经审核符合规定
3、，可以列为合格经营品种。该药品品种编码为： 主管负责人：质管部负责人： 年 月 日 年 月 日 备注
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