上消化道出血-北大医院消化内科

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上消化道出血(UpperGastrointestinalBleeding)北大医院消化内科王化虹 如何区分上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血的主要病因和出血时诊断要点。上消化道出血的处理方法。 定义(Definition)上消化道出血系指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道引起的出血，也包括胃空肠吻合术后的空肠上段病变出血。上消化道大量出血：指数小时内失血量>1000ml，或大于循环血容量的20％，伴呕血、黑便、急性循环衰竭，死亡率10％。 病因(Etiology)1、食管疾病：反流性食管炎、食管癌、食管溃疡、食管胃底静脉曲张、食管贲门粘膜撕裂(Mallory-Weisssyndrome)、食管裂孔疝等。2、胃疾病：胃溃疡、急性胃粘膜病变、慢性糜烂性胃炎、胃癌、胃粘膜脱垂(Prolapseofgastricmucosa)、胃淋巴瘤(Gastriclymphoma)、血管瘤(Angiomaofstomach)等。3、十二指肠疾病：十二指肠溃疡、十二指肠炎、十二指肠憩室等。4、空肠疾病：胃肠吻合术后的空肠溃疡(Jejunalulcer)。5、胆道疾病：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病(Biliaryascriasis)、胆囊或胆管癌、胆总管引流造成压迫坏死等。6、胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎伴脓肿溃破累及十二指肠。7、全身性疾病：血液病、尿毒症、结缔组织病(Connectivetissuedisease)、血管性疾病、肺心病等。 常见上消化道出血病因1、消化性溃疡：食道、胃、十二指肠、吻合口溃疡，常见为十二指肠溃疡。2、急性胃粘膜病变3、食管胃底静脉曲张破裂：肝硬化、布-加氏综合征等引起的门脉高压、门静脉阻塞。4、胃癌 临床表现(ClinicalManifestation) 呕血(Hematemesis)与黑便(Melena)上消化道出血后均有黑粪，不一定有呕血；有呕血者一般均有黑粪。幽门以下部位出血一般只有黑粪，但出血量大，速度快，反流到胃内，可有呕血。幽门以上部位出血，常有呕血；但如出血量小，速度慢，则仅有黑粪。呕血的颜色取决于出血的速度和量。呕血多呈棕褐色或咖啡渣样，如溃疡病出血，是由于血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。但如出血量大，未经胃酸作用，呕出的则仅为鲜红或伴血块，如食管胃底静脉曲张破裂出血。黑便呈柏油样，粘稠发亮，是Hb的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。发亮是由于硫化铁刺激肠粘膜分泌粘液，附着在上面所致。但当出血量大，肠内停留时间短可呈暗红色或鲜红色，似下消化道出血。 失血性周围循环衰竭(Circulatoryfailureduetobloodloss)出血量大，速度快，循环血容量↓→回心血↓→心排血量↓表现：头晕、心悸、出汗、恶心、口渴、晕厥等，脉细、血压↓、HR↑、皮肤湿冷、烦躁不安、意识模糊，严重－休克，尿量↓ 发热(fever)一般病人在休克控制后发热，<38.5℃，持续3－5天。机制：不清楚。有人实验往狗肠内灌注血液并未发热。可能原因：1)肠内血液分解→蛋白吸收→基础代谢率↑2)周围循环衰竭→贫血→体温中枢功能障碍 氮质血症1)肠源性氮质血症：上消化道大出血后，肠内积血，血中BUN常增高。主要因为：消化道出血经细菌及消化酶作用,蛋白质消化产NH3，吸收后血中NH3↑。一次出血后数小时开始升高，24－48小时达高峰(<14mmol/L)，出血停止后3－4天正常。2)肾前性氮质血症：如呕血为主，肠内积血少，而BUN↑大出血后→血容量↓→肾小球滤过率↓→BUN↑补充血容量、纠正休克后好转。此为第一阶段，控制好，不进入第二阶段。3)肾性氮质血症：即第二阶段。大出血、休克→肾小管变性、坏死→急性肾衰→BUN↑在无持续、重复出血的情况下，BUN↑超过4天，补充血容量、纠正休克后BUN仍高，应考虑为肾性氮质血症。如无脱水、肾功能不全，BUN持续↑或3－4天不下降，表明再出血或继续出血。 血象变化1)急性失血性贫血出血早期，脾脏收缩→RBC、Hb、HCT正常。3－4小时以上，抗利尿激素、Ald分泌↑→组织间液进入血管内→血液稀释→贫血。贫血程度：与失血量、失血前有无贫血、出血后液体平衡状态有关。2)网织红细胞24小时内↑，出血后4－7天可达5－15％，然后下降。如出血未止，网织红细胞持续↑。可根据网织红细胞判断出血是否停止还是继续。3)WBC、BPC大出血后，由于应激反应，大多数情况WBC可达1－2万/mm3，血止后2－3天正常。如不正常，可能有继发感染。肝硬化伴脾功能亢进，WBC、BPC不高。 诊断(Diagnosis) 上消化道出血的诊断根据呕血、黑便或仅黑便，除外假性呕血、食物或药物所致黑便和下消化道出血，可诊断为上消化道出血。 出血部位出血颜色食道出血：呕血为主，一般为鲜血，量大，如混有胃酸可为暗红。胃出血：可表现为呕血、黑便或仅有黑便。少量呕血－－咖啡色或混有食物大量呕血－－暗红或鲜红十二指肠出血：多为黑便，柏油便。出血量大，反流入胃可呕暗红色血液。 出血量的估计大便潜血阳性：>5－10ml/日黑便：50-70ml/日呕血：胃内储血量250－300ml出血量<400ml：一般无全身症状400－500ml：可出现症状中等出血出现(700ml)：贫血、头晕、口渴、软弱无力、BP下降，起立时头晕大量出血出现(1500-2500ml)：休克、死亡(烦躁不安、神志不清、面色苍白、四肢湿冷、脉细、脉压差下降，紫绀)。 如何判断活动性出血或再出血1)反复呕血，胃管抽吸持续血性，呕血转为鲜红；2)黑便持续存在，次数增多，变稀，大便颜色暗红，肠鸣音↑；3)鲜红衰竭无改善或恶化；4)CVP波动或稳定后又下降；5)RBC、Hb、HCT下降，Ret↑；6)BUN持续不降或再次↑；7)内镜下病灶有新鲜出血或渗血；8)选择性动脉造影阳性。 上消化道出血的诊断方法1)实验室检查：血常规、便潜血。肝硬化时WBC、BPC下降。2)胃管抽吸液检查：三个作用：a、确定有无活动性出血；b、治疗；c、估计治疗效果。3)急诊内镜检查：有条件者为首选诊断方法。一般在出血后24小时内进行，阳性率94％。作用：a、诊断；b、内镜下治疗。优点：a、出血灶检出率高；b、特别对急性胃粘膜病变、Mallory-Weisssyndrome、十二指肠炎的诊断正确率>其它方法；c、可发现多源性出血；d、二个以上病灶，确定哪个为出血灶；e、区别活动性出血和近期出血；f、鉴别良、恶性。 Mallory-Weisssyndrome esophagealvaricesblooding ulcerblooding 4)X线钡餐检查：出血停止，病情稳定数天后进行。缺点：不能发现浅表性病变。5)放射性核素检查：99mTc标记RBC。有效的非创检查，对其它方法起补充作用。如连续扫描发现腹腔内异常放射性浓集区应标为阳性。6)选择性腹腔动脉造影：有创检查。适应证：a、原因不明的急性消化道出血；b、临床考虑内镜不能到达病变部位；c、不能接受急诊内镜，又需明确诊断。要求：每分钟出血量>0.5ml。 7)吞线试验：100cm棉线，一端固定于颈部，另一端系金属球，留置6－8hr后取出，检查血染点和黄染点。血点在黄染点以上为上消化道出血，黄染点以下为下消化道出血。一般进食道40cm，胃60-70cm，十二指肠>70cm，有时血染点不明显，可做潜血检查。8)外科手术探查：适应证为：a.不能明确出血原因、部位b.出血不止、进行性贫血、血压下降c.明显大出血、快速输血、血压不上升 鉴别诊断 上、下消化道出血鉴别______________________________________________________________________上消化道出血下消化道出血_____________________________________________________________________既往史多有溃疡病、肝胆疾病曾有下腹疼痛、包块及排便或呕血史异常(腹泻、便秘)史或便血史出血先兆上腹胀、疼痛或绞痛中下腹不适或下坠、欲排大便恶心、反胃出血方式呕血伴柏油便便血、无呕血便血特点柏油样便、稠或成形暗红或鲜红、稀多不成形无血块量大时可有血块______________________________________________________________________ 呕血与咯血鉴别_____________________________________________________________________咯血呕血____________________________________________________________________病史肺结核、支扩、心脏病溃疡病、肝硬化出血方式咳出呕出出血前症状常有喉痒、咳嗽、胸闷恶心、呕吐、上腹不适或痛血内混有物气泡及痰食物及胃液颜色鲜红暗红或咖啡色血液反应碱性酸性黑便无(咽下后有)有 除外进食所致黑便药物(铋剂)，动物血等。 治疗原则补充血容量、抗休克；止血治疗；病因治疗。 一般治疗备血、查血型、Hb体位、吸氧、镇静、监测呼吸、血压及心率立即开放静脉，建立输液通道 禁食Fasting食道胃底静脉曲张破裂：禁食，呕血停止后2－3天进食。溃疡病出血：有呕血者，禁食，呕血停止后12－24小时进食无呕血者，一般不禁食 补充血容量FluidreplacementandTransfusewithblood补液和输血主要是补充血容量，其次才是应用升压药(否则不但不能改善循环衰竭，且使血管收缩，液体不能进入)。 补液量是否充分的判断临床表现：血压、心率、尿量、口渴、颈静脉充盈补足颈静脉充盈良好不足颈静脉完全塌陷中心静脉压：正常8－12cmH2O<6加快输液10慎重>15输液过量尿量：正常人酶小时尿量25－50ml。达到液体入量足够仍少补液不足 药物止血治疗垂体后叶素生长抑素硝酸甘油：可与垂体后叶素同时应用口服或胃内灌注止血药a、去甲肾上腺素胃内灌注或口服使粘膜血管。胃壁小动脉、静脉收缩而止血，在碱性环境中易氧化失活。适于微酸环境。故适于胃及十二指肠溃疡。口服：8mg+100ml生理盐水，每次50ml，应用2－3次。灌洗：8mg+100ml生理盐水，每次50ml，30分钟后抽出，1－2次无效换药。b、凝血酶：使纤维蛋白原变为纤维蛋白。500－1000U，口服或灌注，用量根据出血量及频率而定。绝对不能注射。c、孟氏液：碱式硫酸亚铁，有收敛、凝固作用。灌注或口服，每次50ml。 药物止血治疗抑制胃酸分泌机理：pH>6时易止血；适于消化性溃疡、糜烂性胃炎出血药物：H2受体阻断剂：Cimetidine，Ranitidine，Famotidine。质子泵抑制剂（Protonpumpinhibitors，PPI）：Omeprazole(Losec)，Lansoprazole(Takepron)等 非外科手术止血治疗1)内镜下止血（Urgentendoscopytherapy）a、向出血处喷洒药物：去甲肾上腺素(4-8mg+100ml)凝血酶(1000-2000U+10-20ml)孟氏液(5-10%)b、向出血处注入药物：收缩血管：肾上腺素1mg稀释为10ml，每次注射0.5-2.0ml，总量20ml。无水酒精：每点0.1-0.2ml，总量1－2ml。使蛋白凝固：硬化剂：5％鱼甘油酸钠，0.5-1%乙氧硬化醇血管内或血管旁注射，每次2－3ml。c、微波止血d、激光止血e、电凝止血 三腔二囊管压迫止血适于食管胃底静脉曲张破裂出血。a、解释工作b、下管前准备：石蜡油、检查漏气、注气量、压力c、压迫方法：体位，先压胃囊，后压食管囊d、放置、拔管时间：放置24小时需放气15分钟，必要时再充气；如出血停止24小时可放气，如24小时内未再出血可拔管，放管最长不超过72小时。e、并发症：窒息、食管下段溃疡、肺部感染。 其他治疗腹腔动脉造影（Therapeuticangiography）检查同时进行治疗。外科手术：内科保守治疗无效者(24小时以上)，急诊外科手术治疗。病因治疗：针对前面所述的上消化道出血原因进行治疗。 0123Age<6060–79<80Pulse<100>100SBP<100<80<60Co-morbidityNoneIHD,CHF,anyotherRenalorliverfailure,malignancyDiagnosisMallory-Weiss,nolesion,nostigmataAllothersUGImalignantlesionsStigmataNoordarkspotBlood,clot,visible,spurtingvesselRockallriskscoringsystem. 如果积分<2,再出血为4%，死亡率<0.1%。如果积分>5,再出血的可能>24%，死亡率>11%。