蔡三军教授-直肠癌的术前分期与新辅助

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1、直肠癌的术前分期与新辅助放化疗复旦大学肿瘤医院蔡三军教授直肠癌的术前分期直肠癌的进展-术前分期检测手段:超声内镜-EUS计算机X线断层扫描-CT核磁共振成像-MRI正电子断层扫描-PETＥＵＳ在直肠癌分期的价值超声内窥镜检查简单、准确、价廉。EUS的准确性与操作经验有关EUS预测T3、4时较T1、2有更高的准确率T分期:EUS的敏感度90-94%；特异性80－86%N分期：EUS的敏感度60－70%；特异性75%临床医生对EUS图像识别困难MRI在直肠癌术前分期中的价值MRI术前分期是国际上最常用的方法检查方法需专业技术，需要经验MRI图片清晰，临床医生可对照分析直肠壁黏膜层（muco

2、sallayer）低信号黏膜下层（sub-mucosa）高信号固有肌层（muscularispropria）低信号环形肌（innercircularlayer）纵形肌（outerlongitudinallayer）直肠壁MRI解剖黏膜纵形肌黏膜下层环形肌直肠系膜筋膜直肠后间隙直肠系膜筋膜腹膜返折膀胱上部向后延伸，与直肠前壁相连。连接点，为直肠上2/3和下1/3段交界处（男性），在女性，变化较大。在MRI上表现为低信号，呈V型，“seagull”sign。腹膜返折MRI解剖腹膜返折腹膜返折Denonvillier’sfasciaMRI解剖Denonvillier’sfascia腹膜返折直肠

3、骶骨筋膜MRI解剖直肠骶骨筋膜直肠系膜筋膜腹膜返折肛管MRI解剖内括约肌外括约肌肛管MRI解剖直肠耻骨肌环齿状线肛提肌肛门外括约肌直肠肌层直肠癌MRIT分期表现TumorStageImagingCriteriaT1Tumorsignalintensityisconfinedtothesubmucosallayer.Thesignalintensityislowcomparedwiththehighsignalintensityoftheadjacentsubmucosa.T2Tumorsignalintensityextendsintothemusclelayer,withlossoft

4、heinterfacebetweenthesubmucosaandcircularmusclelayer.T3Tumorsignalintensityextendsthroughthemusclelayerintotheperirectalfat,withobliterationoftheinterfacebetweenmuscleandperirectalfat.T4Tumorsignalintensityextendsintoanadjacentstructureorviscus.MRIT分期的准确性T分期的准确性为55％-100％MRI鉴别T2和T3的准确性在48％～100％之间距

5、CRM≤5mm为直肠系膜筋膜浸润的诊断标准T1StagingtumorT2Staging肌层直肠系膜筋膜tumorT3Staging肿瘤浸润至直肠旁脂肪淋巴结血管T2,T3鉴别只有当直肠旁脂肪内的肿瘤信号以广基与直肠壁内的肿瘤相连时，才能认为是T3期直肠肌层短的不连续样改变和肌层外缘不规则改变或毛刺样改变均不能作为T3期的诊断标准纤维成形性反应也会强化T4Staging精囊腺受累直肠耻骨肌受累淋巴结MRI转移淋巴结：①直肠系膜淋巴结短径大于8mm，或者短径小于8mm，但边缘不规则或信号混杂；②盆腔其余部位淋巴结短径大于10mm。超过半数的转移性淋巴结小于5mm；以大于8mm为标准，准确性

6、84％，特异性100％，但敏感性45％；以淋巴结边缘不规则或信号混杂为标准，转移性淋巴结检出的敏感性和特异性分别为85％和97％。判断淋巴结转移的准确性在63％-87％之间。未转移淋巴结MRI表现转移淋巴结MRI表现PET在直肠癌处理中的价值检测肿瘤的局部病灶和远处转移17%的患者经PET检测后改变了治疗方法40%的患者修改了术前分期评估肿瘤对治疗的反映评估肿瘤缓解PET优于CT治疗后PET扫描参数改变可能提示病理缓解可能作为长期生存的预测指标CT在直肠癌术前分期中的价值CT在确定肿瘤和肿瘤与周围关系方面有一定临床价值。研究显示：国际公认CT在直肠癌术前分期方面价值不肯定直肠癌术前分期术

7、前分期是确定术前新辅助治疗的依据研究显示：新辅助放化疗对T3以上不能切除的直肠癌的治疗有确定价值术前常规MRI分期率成为判断大肠癌中心的诊治水平的重要指标直肠癌的辅助放化疗直肠癌的治疗现状直肠癌的手术切除率为　　８０－９０％直肠癌的根治性切除率为　６０－８０％直肠癌的最佳５年生存率在4０－６０％直肠癌放疗的依据局部复发是直肠癌治疗失败的最常见原因不同分期术后局部失败的发生率（早期研究）T1-2N0M0：<10%T3N0M0/T1N1