慢病示范区创建之基本公共卫生均等化

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1、慢病示范区创建------基本公共卫生服务均等化基本公共卫生服务均等化登记率规范管理率控制率建立慢性病管理信息系统考评指标（1）登记率高血压患者登记率达到当地调查患病率或全国平均患病率的60%及以上糖尿病登记率达到60%及以上（2）规范化管理率高血压患者规范化管理率达到35%及以上糖尿病患者规范化管理率达到30%及以上此项为核心指标11*考评指标（3）控制率高血压患者血压控制率达到30%及以上糖尿病患者血糖控制率达到25%及以上（4）信息化管理利用信息技术支持，实现对高血压、糖尿病等慢性病患者的动态管理指标设置目的指标设置目的：强化高血压与糖尿病患者的规范管理内容实现血压和血

2、糖控制减少、延缓并发症的发生通过公共卫生服务均等化的政策促进，实现高血压、糖尿病控制的目标指标定义指标定义：登记率是指对筛查发现的高血压或糖尿病患者建立健康档案，并且至少有一次随访管理规范管理率是指按国家基本公共卫生服务规范的要求每季度对高血压与糖尿病患者提供面对面（包括门诊、入户、集体随访）的随访管理服务，随访服务应包括健康评估、体格检查和健康指导，要求随访记录表完整真实控制率是指最近一次血压或血糖达标，要求血压控制在140/90mmHg以下，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下计算公式（1）登记率=纳入基层卫生服务机构登记的患者数/辖区内估算患者数×100%。（2）规范化

3、管理率=纳入基层卫生服务机构进行规范管理的人数/辖区内估算患者数×100%。规范化管理是指按照国家基本公共卫生服务内容，对高血压、糖尿病患者进行管理。（3）控制率=最近一次血压或空腹血糖达标人数/辖区内估算患者数×100％。指标(%)疾病得分10850登记率高血压>=6030-5910-29<10糖尿病>=6030-5910-29<10管理率高血压>=3515-345-14<5糖尿病>=3015-295-14<5控制率高血压>=3015-295-14<5糖尿病>=2515-245-14<5管理指标与得分评分标准利用信息技术支持，实现对高血压、糖尿病等慢性病患者的动态管理附加2

4、0分。考评方式（1）高血压与糖尿病登记率考核要求提供本地区最近一次有代表性的监测或专题调查获取的高血压与糖尿病患病率通过查看电子信息平台、健康档案资料与报表获取登记管理的高血压与糖尿病患者的人数计算登记率考评方式（2）高血压与糖尿病规范管理率现场考核随机抽查10份高血压患者与10份糖尿病患者的健康档案电话核查真实性与随访管理的内容计算规范管理率。（3）高血压与糖尿病控制率现场考核各随机抽查10份高血压与糖尿病患者的健康档案以最近一次血压与血糖达标的率，结合登记率，计算控制率考评方式（4）信息化管理利用信息技术支持，现实对高血压与糖尿病等慢性病的动态管理考核要求建立信息平台高血

5、压与糖尿病患者定期提示随访动态评估管理效果现场查看高血压与糖尿病患者动态管理的情况，实现临床与随访管理服务的有机整合为什么要推行高血压、糖尿病社区管理中国慢性病报告(2006)中国心血管事件发生率强劲上升标化死亡率1/10万1351201059075604530150150198519901995200020052010脑血管病冠心病年15《2011年全国卫生统计提要》－国家卫生部中国城市居民主要疾病导致死亡的百分比心脑血管疾病恶性肿瘤呼吸系统疾病损伤和中毒消化系统疾病内分泌、营养和代谢免疫疾病泌尿生殖系统疾病（％）2009年16我国居民主要死因构成（2009年）乡村城市参照

6、2011全国卫生统计提要冠心病和脑卒中的主要可改变危险因素*Cox回归多元分析结果*除年龄、性别外国家“九五”科技攻关课题协作组不同时期城乡高血压患病率的变化趋势中国居民营养与健康状况调查报告之四2002高血压1.6亿%我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率（%）中国居民营养与健康状况调查报告之四2002高血压我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军2千万人6千万人1.2亿人全国高血压2亿人分布21患病率（％）大城市中小城市一类农村二类农村三类农村四类农村我国不同类型地区糖尿病患病率（20

7、02）2002年全国营养调查22不同年龄DM及IGT患病率(%)年龄患病率(%)23糖尿病的患病率已达9.7%。同期糖尿病前期的患病率高达15.5%。推算我国总糖尿病患病人数达9千2百万以上，糖尿病前期人数达1亿4千8百万以上。NewEnglandJournalofMedicine,2010.回溯至60年代，美国也曾经历心血管病节节攀升的时期美国心血管事件发展图死亡率1/10万NHLBIChartbook2007拐点4003002000195019551960196519701975198019851