2013 AHA STEMI 解读

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1、2013AHA/ACCSTEMI指南解读张博指南背景继欧洲心脏病学会（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）2012年公布新版ST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）指南，美国心脏病学会基金会（AmericanCollegeofCardiologyFoundation，ACCF）及美国心脏协会（AmericanHeartAssociation，AHA）在2012年底在线发布了2013版美国最新STEMI诊治指南）。新版指南在2004版以及2007、2009两版指南更新的基础

2、上，全面回顾近年来相关循证医学进展及临床实践经验，从诊断和再灌注策略选择、药物治疗以及并发症处理等诸多方面为STEMI指南做出进一步更新。首次医疗接触---器械时间药物–介入策略直接PCI—支架选择及辅助器械治疗药物治疗–DAPT及强化他汀首次医疗接触—器械时间新版指南对STEMI诊治策略以及区域性转运流程进行了更新。相关背景多项随机对照试验的post-hoc分析和美国国家心肌梗死注册系列研究均显示随着转运的延迟，直接PCI相比溶栓治疗的优势逐渐减少，延迟超过120分钟两者预后基本相似。在2007年ACCF/AHA指南更新中，如果患者首先就诊于无法进行经皮冠状动脉介入（

3、PCI）治疗的医疗中心，且无法保证转运后首次医疗接触—器械时间小于90分钟，则应进行溶栓治疗。在新版指南以及2012版ESC指南中，此时间点后延至120分钟。相关背景三项溶栓治疗相关的回顾性研究显示溶栓后PCI可以减少再发心肌梗死和2年死亡风险。Transfer-AMI研究显示与溶栓后保守治疗组相比，立即转运PCI组可以有效减少高危患者30天主要不良心脏事件（死亡、再发心肌梗死、再发心肌缺血、新出现/恶化的心力衰竭以及休克）风险。而在纳入7项早期转运PCI相关RCT研究的荟萃分析中，溶栓后常规早期转运介入策略可以有效降低30天及1年死亡和心肌梗死发生率，并且不增加主要出

4、血风险。值得注意的是，荟萃分析中纳入的患者囊括高危患者和非高危患者，提示所有患者似乎均可在此策略中获益，回归分析显示高危患者获益更为显著新版指南中明确指出：除了合并心源性休克/急性重症心力衰竭患者（ⅠB）以及溶栓失败患者（ⅡaB）需紧急行转运介入检查/治疗外，同样建议对于血流动力学稳定以及临床溶栓成功的患者早期冠脉造影检查，推荐级别为Ⅱa，证据级别为B。易化PCI易化PCI是经PCI前先予全量或半量溶栓药和（或）血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。然而，两项RCT和荟萃分析显示，与直接PCI相比，易化PCI未能有效减少主要不良心脏事件风险，并且MACE及出血性风险明显增加。该策

5、略可以在非介入医疗中心开展并且提高转运安全度转运介入检查时间窗以及溶栓后PCI治疗指征溶栓后超过24小时患者仍可考虑行常规或缺血驱动的转运介入治疗。但需注意的是，患者临床稳定，且STEMI大于24小时梗死相关血管仍完全闭塞，则不推荐进行PCI治疗。对于溶栓后PCI治疗的适应证做出了更为明确的规定：对于合并心源性休克/严重心力衰竭、无创检查显示中—高危心肌缺血、自发性或极易诱发心肌缺血的患者，PCI治疗为Ⅰ类推荐；对于溶栓失败或再发心肌梗死的患者应尽快行PCI治疗，推荐级别为ⅡaB类；对于溶栓成功且临床稳定的患者，溶栓后3～24小时进行造影检查，对于罪犯血管存在严重狭窄的

6、患者建议进行PCI治疗，推荐级别仍为ⅡaB。由于中国医疗资源和医疗中心配置不尽合理，直接PCI和转运PCI的时间达标率较低，药物易化PCI更加合理实用。这种再灌注策略可以充分发挥我国不同层次医疗机构的最大能力。直接PCI—支架选择及辅助器械治疗DESorBMS?既往研究显示，DES虽然可以降低支架内再狭窄以及靶血管再次血运重建机会，但并未证实可以降低死亡率及再次心肌梗死发生率。当然DES并未增加早期及晚期支架内血栓发生风险。因此新版指南也将DES与BMS同列为Ⅰ级推荐。DESorBMS?新版指南也指出，大多数情况下虽然很难判断STEMI患者是否可以耐受长期双联抗血小板治

7、疗，但对于明确的出血高危、无法坚持1年双联抗血小板治疗、预计1年内接受有创或手术操作的患者，应选择BMS而不推荐植入DES。因此，由于BMS性价比的优势以及对于长期双联抗血小板的要求相对较低，其仍应在直接PCI治疗中占据重要的地位。血栓抽吸2012版ESC指南仍将常规血栓抽吸治疗推荐级别定为ⅡaB。虽然TAPAS等研究结果令人鼓舞，然而到目前为止的多项机械血栓抽吸治疗临床试验未能证实其可以有效减少MACCE发生风险。新版指南仍然将直接PCI中人工血栓抽吸治疗推荐级别定为ⅡaB。人工血栓抽吸的获益似乎取决于发病时间、斑块和血栓性质负荷以及冠