《建筑业施工企业安全生产标准化评审申请表》

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1、建筑业施工企业安全生产标准化评审申请申请企业：申请日期：年月日一、基本情况表申请企业地址企业资质员工总数主项增项项目负责人人专职安全管理人员人特种作业人员人固定资产万元主营业务收入1-11月万元法定代表人电话传真联系人电话传真手机电子信箱如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：本企业安全生产标准化自评小组主要成员姓名所在部门职务/职称电话备注组长成员二、企业重要信息表1．企业概况：2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：4.目前承建项目有无重

2、大危险源的情况：三、其他事项表1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?□是□否2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)◇工商营业执照复印件◇安全生产管理制度清单◇安全生产组织机构及安全管理人员名录◇在建项目一览表◇重大危险源资料◇自评报告◇自评评分表及汇总表◇评审需要的其他材料3.企业自评评分：4.企业自评结论：法定代表人(签名)：（申请企业盖章）年月日5.上级主管单位意见：负责人(签名)：（主管单位盖章）年月日申请材料填报说明1.“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。2.“企业概况”包括主营业务所

3、属行业、经营范围、企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入)、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。3.“重大危险源资料”附承建项目的重大危险源登记表复印件。