急腹症临床诊断思维及程序经典★

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1、急腹症芜湖市第一人民医院急诊外科周培培2011年8月急性腹痛诊治过程中面临的困惑：起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻误病情、人财浪费何谓急腹症？急腹症与急性腹痛的区别——急腹症的特点急腹症诊断与鉴别诊断急腹症的临床诊断思维及程序一、急腹症定义急腹症（acuteabdomen）是一组以急性腹痛为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病。（狭义）凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称

2、为急腹症。（广义）“一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理的腹部疾患”——《外科学》第6版“……急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外科性，后者又称为急腹症”——《江绍基胃肠病学》萧树东主编二、对腹痛机制的认识腹痛：一种主观感受。腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。腹内病变引起腹痛的五类刺激：肠道扩张或收缩脏器牵引、压迫、扭转脏器受牵拉化学物质刺激（如炎症介质）脏器缺血Α-δ纤维（肌肉、皮肤）痛刺激痛觉神经末梢C纤维（肌肉、腹腔内脏、腹膜壁层）Α-δ纤维：快速传导，产生明确而定位清楚的冲动

3、；C纤维：传导慢，产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻、牵拉或张力性收缩敏感；壁层腹膜①含Α-δ纤维、C纤维，与内脏痛相比，对痛刺激定位较好、更明确。②痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫；而单纯内脏痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。腹部病变产生的三类腹痛内脏痛：钝痛，定位差，常伴有自主神经功能紊乱如恶心、呕吐、面色苍白。躯体痛：精确定位在病变部位，较剧烈。放射痛：远离病变部位、与病变器官有相同脊髓段神经支配区域(皮肤、深部组织)的感觉或痛觉过敏带（Head’szones），定位较准确。C纤维脊髓后角背角细胞放射（感

4、应、反射、牵涉性）痛Α-δ纤维内脏痛与躯体痛差别内脏痛：腹腔内脏器是植物神经支配，疼痛多由脏器的牵拉、痉挛、膨胀所引起，对疼痛的感觉比较模糊，疼痛部位不易确定（呈片状）。躯体痛：躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经(脊神经），对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹痛刺激感觉敏锐，常能指出确切部位。疼痛常呈刀割样烧灼样。急性腹痛临床分类炎症性穿孔性腹部病变梗阻性内脏破裂缺血性腹外病变内科（腹外脏器）真/假急性腹痛性病变三、急腹症的诊断遵循“定性、定位、定因”及对征候群“一元化”解释原则，不要过分依赖复杂的检查。病史体格检查辅助检查综合分析（一）病史腹痛

5、与年龄、性别、职业的关系起病方式和诱因腹痛性质腹痛程度腹痛部位腹痛伴否放射痛腹痛与伴随症状的关系既往史、个人史、月经史急腹症的诊断——（一）病史腹痛与年龄、性别、职业的关系青壮年/中老年育龄期妇女/男性工种起病方式和诱因注意起病急缓、距就诊时间与饮食关系（空腹/饱餐/油腻餐/饮酒）、腹外伤、剧烈活动、上感……急腹症的诊断——（一）病史腹痛性质（“定性”）可表示腹内不同病变性质。对腹内病变性质（炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血）诊断极其关键。持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛、缺血持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗

6、阻并存（二者互为因果关系）急腹症的诊断——（一）病史腹痛程度相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎……）程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻；缺血；穿孔壁层腹膜含Α-δ纤维、C纤维，对痛刺激定较好更明确，痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫（化学性、细菌性腹膜炎）；而单纯内脏痛者常辗转反侧、痛不欲生（肠梗阻、泌尿系结石、胆结石、肠系膜缺血、消化道穿孔……）。急腹症的诊断——（一）病史腹痛部位（“定位”）最先出现腹痛的部位（或最显著处）常为病变脏器所在（见表1）。腹痛伴否放射痛可从放射痛部位、区域推断病变器官（见表2）

7、。腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎腹痛伴腰背部痛：胰腺炎……腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔……腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石（放射痛常被剧烈腹痛所掩盖，问诊应注意提示）表1腹痛定位一般规律胚胎原始肠管成人结构脊髓节段腹痛定位前肠远端食管、胃十二指肠、肝胆、胰T5、T6~T8、T9上腹部、剑突与脐孔之间中肠小肠、阑尾、右半结肠T8、T11~L1脐周后肠左半结肠、乙状结肠、直肠T11~L1小腹部，脐孔与耻骨之间表2内脏疾病腹痛时的放射痛部位内脏器官感应(牵涉、放射痛)胃、十二指肠背部胆囊肩胛间区、右肩、右肩胛下角胰腺背部子宫、附件腹股沟

8、、大腿内侧膀胱腹股沟输尿管、肾盂腹股沟、阴唇、阴囊睾丸脐部心脏肩+臂、颈、颌、上腹、左耳下（二）体格检查体格检查是诊断急腹症的客观依据全身情况一般情况（T、P、R、