急性创伤性休克液体复苏及思考

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1、急性创伤性休克液体复苏及思考武汉大学中南医院麻醉科柯剑娟病例简介胡X女性36岁主诉：停经1+月，间断下腹痛7天,加重5小时5小时前下腹加痛，持续性，伴头晕乏力、恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，2小时前出现胸闷心悸，由120送入我院，15:40到达急诊室时意识模糊病例简介-急诊科贫血貌，呼之不应，血压测不到，查体不能合作。双瞳孔散大直径约5mm，对光反射消失,心率50次/分。腹部膨隆，腹部可及肌紧张立即给予抢救，气管插管，开放两条静脉通路。B超检查示盆腔积液，妇科会诊急查尿妊娠反应阳性，行腹腔穿刺抽出不凝血病例简介-ICU15:50分自急诊科至手术室途中心跳骤停，给予心外按压，

2、并急入ICU抢救5分钟后心跳恢复。在ICU再次出现心跳骤停听诊无心音，无脉搏。再次行心外按压及肾上腺素抢救后恢复心率约100次/分。脉搏未触及Hgb83g/L，RBC2.61×1012，WBC29.1×109，PLT311×109面色苍白，四肢厥冷，瞳孔5mmGCS3分监测,开放深浅静脉,多巴胺，爱可松30mg入室后5min手术开始入室后10min，BP58/26mmHg面色逐渐红润，四肢体温上升，瞳孔5mm冰帽多巴胺泵注爱可松，七氟醚维持积血3500ml；术中50ml；晶体1000ml；胶体1500ml；RBC4u；FFP400ml；血气pH7.2HGB62g/LBE-

3、125%NaHCO3250ml;面色逐渐红润，四肢体温上升，瞳孔5mm多巴胺减量至6ug/kg.minHR=106BP=?SPO2=？HR=75-110BP=80-120/50-70SPO2=95-100HR=88BP=110/70SPO2=100ICUAPTT、PT明显延长，纤维蛋白原降低，纤维蛋白原降解产物及D-dimer升高给予抗纤溶药物，补充凝血因子、新鲜全血、血浆及血小板，维持血压、控制肺水肿治疗DIC无尿，肌酐及血钾升高连续床旁血液滤过治疗恢复肾功能转氨酶及肌酐均升高抗感染、消肿、保肝、抑酸营养支持、对症治疗ICU术后28h瞳孔缩小至3mm，意识逐渐恢复术后8

4、天过渡为无创呼吸机辅助、面罩吸氧，直至双鼻道吸氧术后21天转回妇科病房病房患者神志清楚，精神可，鼻导管吸氧，自主进食，已下床活动，尿量310ml。心电监护示心率96次/分，血压135/85mmHg，SPO299%。双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音转入后行血液透析、支持对症治疗。术后36天转入肾内科，术后44天复查无肌酐进行性增高，无酸中毒，暂不予血液透析。患者要求出院，院外继续口服药物治疗病例特点病情危重：两次心肺复苏，较长时间（>30min）BP测不出术后发生DIC、急性肾功能衰竭最终转归良好病情判断失误?机器误差？转归救治及时有效？生命力顽强？液体的选择晶体or胶体？等渗

5、or高渗？时机延迟or及时？容量？低容量？合适的容量？NIBPDragerDeltaXLNIBP示波法测血压通过建立收缩压、舒张压、平均压与袖套压力波的关系来测定血压脉压波与血压有较为稳定的相关性，而且示波法测血压时袖套内无拾音器件，操作简单，抗外界噪声干扰能力强，还可同时测得平均压因此利用示波原理测量的血压结果比听诊法较为准确NIBP测压法原理缺点波形特征法通过识别压力波在收缩压和舒张压处的波形特征来判别血压测量精度不稳定幅度系数法通过确定并辨识收缩压幅度、舒张压幅度与最大幅度之间的关系来判别血压动脉弹性和动脉内压力波幅度的变化对特征系数的影响最大，在收缩压和舒张压的测

6、量中可引起15％～20％的误差NIBP有一项研究对38例危重病人的有创血压和无创血压进行比较发现，示波法血压测量明显低于直接测量的血压值，认为袖带的尺寸和上臂的臂围的不匹配是造成这种误差的主要原因结论：示波法血压测量对于危重病人的血压监测不准确BurAAccuracyofoscillometricbloodpressuremeasurementaccordingtotherelationbetweencuffsizeandupper-armcircumferenceincriticallyillpatients.CritCareMed.2000Feb;28(2):371-

7、6.休克1773年法国医生LaDran-SHOCK一战中提出Crile和Henderson首先提出（1899，1910）休克所表现出来的血流动力学的不稳定是由于血管内血容量下降所致，并建议治疗应基于恢复血管内容量进行休克Cannon和Bayliss（1923）观察到临床的休克病人，描述为低静脉压，低或没有动脉压，脉搏微弱，血容量下降，红细胞计数或血红蛋白比值正常或升高，血液碱性下降，代谢减低，体温下降，皮肤湿冷，面色轻度紫绀，焦虑或意识模糊反应迟钝Cannon（1918）提出对于战争造成的躯干外伤，在外科手术控制出血之前有意识