骨与关节感染，申才良

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1、骨与关节感染安徽医科大学申才良第一节化脓性骨髓炎发病部位股骨远端和胫骨近端的干骺部常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，其次为乙型链球菌和白色葡萄球菌细菌侵入途径血源性创伤性和蔓延性感染一、急性化脓性骨髓炎病因最常见致病菌金黄色葡萄球菌儿童长骨干骺端为好发部位有外伤病史，外伤可能是本病诱因感染途径血源性创伤性和蔓延性病理病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳骨内病灶的形成大量的菌栓停滞在长骨的干骺端，阻塞了小血管，迅速发生骨坏死，渗出物和破坏的碎屑成为脓肿,脓肿不断扩大并与邻近的脓肿合并成更大的脓肿脓液的

2、流注途径骨膜下脓肿脓液沿着哈佛管蔓延至骨膜下骨膜穿破后脓液便沿着筋膜间隙流注而成为深部脓肿穿破皮肤，排出体外，成为窦道穿破干骺端的骨密质，形成骨膜下脓肿，再经过骨小管进入骨髓腔脓液还可以沿着骨髓腔蔓延脓液进入邻近关节比较少见，因为骨髓板具有屏障作用急性血源性骨髓炎的扩散途径死骨的形成小片死骨片可以被肉芽组织吸收掉，或为吞噬细胞所清除，也可经皮肤窦道排出大块死骨难以吸收或排出，长期留存体内，形成“骨性包壳”急性骨髓炎的转归病变吸收而痊愈发生败血症或脓毒血症转为慢性化脓性骨髓炎临床表现全身症状：疼痛、寒战高热、惊厥、感

3、染性休克局部症状:患肢剧痛、肢体半屈曲状、肌肉有保护性痉挛脓肿穿破后疼痛即刻缓解，体温逐渐下降，形成窦道，病变转入慢性阶段临床检查白细胞计数升高血培养和药物敏感试验：在寒战高热期抽血培养局部脓肿分层穿刺：有确诊意义Ｘ线检查：起病后14天内往往无异常发现ＣＴ：较Ｘ线阳性发现早放射性核素骨显：早期发现核素浓聚现象，有参考价值，但不能定性诊断MRI异常信号，早期发现局限于病灶，并能观察到病灶的范围，病灶内炎性水肿的程度和有无脓肿形成，具有早期诊断价值诊断依据急骤的高热与毒血症表现长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体该部位有一

4、个明显的压痛区白细胞计数和中性粒细胞增高MRI检查具有早期诊断价值局部脓肿分层穿刺具有诊断价值病因诊断在于获得致病菌鉴别诊断软组织炎症全身症状不一样，部位不一样，体征不一样，出现症状与体征分离现象风湿性关节炎与化脓性关节炎骨肉瘤和尤文肉瘤等部分恶性肿瘤活组织检查骨髓炎常见的并发症化脓性关节炎病理性骨折肢体生长障碍关节挛缩及强直治疗原则早期诊断和早期治疗早期、足量、有效、联合使用抗生素，抗生素应持续使用至体温正常、症状消退后2周左右适时进行手术治疗全身支持治疗充分休息与良好护理注意水、电解质平衡，少量多次输血高热时降

5、温，给予易消化富有蛋白质和维生素的饮食药物治疗早期联合应用大剂量有效抗生素，依据细菌培养和药物敏感试验的结果及治疗效果进行调整抗生素应持续使用至体温正常、症状消退后2周左右局部治疗用夹板、石膏或牵引等制动并抬高患肢，减少疼痛防止发生畸形及病理性骨折手术治疗大剂量抗生素2～3d后仍不能控制症状，进行手术治疗在压痛最明显处行骨皮质开窗引流，充分减压，彻底冲洗，行闭式滴注引流胫骨近端干骺端钻孔术骨“开窗”术骨腔内闭合冲洗吸引法塑料管的放置二、慢性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎形成的原因在急性期未能及时和适当的治疗，病情发展

6、的结果有大量死骨形成有异物和死腔存在局部广泛瘢痕组织及窦道形成，血液循环差，利于细菌生长，而抗生素药物又不能达到病理改变包壳形成慢性局限性骨脓肿形成硬化性骨髓炎形成窦道形成：反复流脓，窦道长期排液会刺激窦道口皮肤恶变成鳞状上皮癌全身症状不明显，急性期有红、肿、热痛窦道反复流脓，排出死骨皮肤色素沉着，瘢痕，骨骼扭曲畸形。肢体增粗，变形临床表现早期阶段有虫蛀状骨破坏与骨质稀疏，并逐渐出现硬化区新生骨逐渐变厚和致密形成骨壳死骨：孤立骨片，密度高，周围有空隙。没有骨小梁结构，浓白致密，边缘不规则经窦道插管注入碘水造影剂以显

7、示脓腔Ｘ线表现诊断根据病史和临床表现，诊断不难特别是有经窦道排出过死骨，诊断更易摄X线片可以证实有无死骨，了解形状、数量、大小、部位以及附近包壳生长情况一般不需要作CT检查。因骨质浓白难以显示死骨者可作CT检查以手术治疗为主。原则是清除死骨、炎性肉芽组织，消灭死腔。手术方式：病灶清除术。治疗治疗原则彻底清除病灶，摘除死骨，清除增生的瘢痕和肉芽组织，消灭死腔，改善局部循环采用手术和药物综合疗法所用药物应根据细菌培养及药物敏感试验的结果，采用有效抗生素手术适应证与禁忌证凡有死骨、死腔、窦道，有足够新骨形成包壳，能支持肢

8、体发挥功能者，均应手术治疗在急性发作期和大块死骨形成而包壳形成未充分时应行保守治疗骨壳上开洞，清除死骨与炎性肉芽组织不重要部位的慢性骨髓炎，如腓骨、肋骨、髂骨翼等处，可将病骨整段切除，一期缝合伤口部分病例病程久已有窦道口皮肤癌变或足部广泛骨髓炎骨质损毁严重不可能彻底清除病灶者，可施行截肢术清除病灶消灭死腔方法碟形手术在清除病灶后再用骨刀将骨腔边缘削去一部分，