2019赴xx健康保险及第三方管理的考察报告

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1、赴印度健康保险及第三方管理的考察报告　　印度是世界第二人口大国，拥有近11亿人口。20**年，全国医疗卫生总费用1万亿卢比，约占gdp的％。其中，政府支付占20％，雇主支付占15％，商业保险支付占1％，其余64％是家庭直接支付。随着社会经济的发展，印度的医疗卫生费用呈现持续增长态势，年均增幅15％左右。预计到20XX年，印度医疗卫生总费用将达到3万亿卢比，约占gdp的8％。　　印度政府建立了遍布城乡的三级医疗服务体系，全国医疗服务网络中有60％是公立医疗机构。其中，初级医疗保健机构有15万家，提供基础预

2、防及普通门诊医疗服务；二级医疗机构有7500家，提供简单的住院医疗服务；三级医疗机构只有120家，主要为富裕群体提供专家级的住院医疗服务。此外，印度还有万家私营医疗机构。20XX年，在私营医疗机构的医疗费用约为160亿美元，占全国医疗总费用的46％。　　印度的医疗保障体系尚不完善，目前各种医疗保障制度只覆盖到％的人口。其中，5％是非政府组织针对贫困人群提供的社区医疗保险；5％是国有企业为员工提供的团体自保计划；％是私营企业员工的社会保险，由政府、雇主和个人三方共同筹资；只有％的人口拥有商业健康保险。　　

3、印度的商业健康保险起步较早，自1986年开始，印度国有财险公司就为团体客户提供费用报销型健康险产品，但业务规模较小。20XX年，印度政府开放保险业，允许私营机构经营保险业务，并成立了保险监管部门。根据irda的规定，由财险公司经营健康保险业务。近两年为促进健康险发展，irda开始允许部分寿险公司经营健康险业务，但主要是定额给付型健康险产品。20XX年度，商业健康险保费收入约325亿卢比，93％的市场份额为财险公司拥有，其中国有保险公司占56％，前三位的私营保险公司占30％。据瑞再预测，印度私营健康险将保

4、持35％左右的年均增长速度，到20XX年，保费规模将有480亿卢比。在经营效益方面，印度的商业健康险业务普遍亏损，行业平均赔付率高于100％，其中国有保险公司的赔付率在120％－160％之间。　　第三方管理机构是为保险公司开展的医疗保险计划或企业团体自保计划提供医疗管理服务的保险中介机构，起源于商业健康保险高度发达的美国。20XX年，印度irda出台了《健康保险第三方管理监管条例》，把tpa作为保险中介机构加以监管，有力地促进了tpa及健康保险的发展。　　tpa的服务领域　　tpa建有自己的医疗服务网络

5、，这个网络由医院、全科医生、诊断中心、药房等医疗机构组成。tpa拥有自己的医学专家、医院管理者、保险咨询师、法律专家、信息技术人员和管理咨询师。tpa凭借其医疗服务网络及专业管理力量，为保险公司提供医疗管理和理赔处理等系列服务。　　保险公司与tpa签署协议，委托tpa为被保险人提供医疗费用理赔管理工作。当被保险人接受住院治疗时，医院首先通知tpa，tpa对医院的诊断及医疗费用预算做预审核，医院在tpa的预授权下开展治疗活动。当被保险人出院时，医院将医疗费用清单传输到tpa，经审核同意后直接结算医疗费用，

6、无需被保险人支付现金。　　实际上，保险公司是将健康保险业务的后台处理外包给tpa，根据保单数量和服务范围，向tpa支付一定比例的服务费用。目前，在印度市场这笔服务费用约占保费收入的％－10％。概括而言，tpa的服务领域主要有以下几个方面：一是被保险人接受医疗服务时，tpa与网络医院直接结算医疗费用，被保险人无需支付现金；二是提供24小时全天候的电话热线，为被保险人提供医疗咨询等支持服务；三是使用专业的理赔系统，为被保险人提供医疗费用理赔服务；四是对网络医院进行医疗费用成本控制，保证其提供高质高效的医疗服

7、务，避免医疗资源的滥用；五是直接为企业团体客户设计雇员福利计划。　　tpa的主要职能　　按照运作流程，tpa主要在以下环节发挥作用：一是医疗网络管理：包括提供网络医院手册，建立网络医院遴选标准并进行信用评级，与网络医院协商费用折扣，对网络医院进行满意度调查，为医院提供培训等；二是医疗服务管理：包括对被保险人住院医疗出具事先授权函，制定常规合理的费用标准，对医疗服务行为进行监督，提供医疗数据分析报告，使用工具和技术控制医疗服务成本等；三是理赔管理：包括收集理赔文档，理赔流量管理，医疗费用审核，理赔结算付款

8、，为保险公司提供理赔管理报告等；四是客户服务：包括提供7天24小时服务热线，客户投诉热线，网络医院无现金支付，客户满意度调查，客户现场培训，医疗服务质量评估等；五是增值服务：辅助设计保险条款，制作管理表格，开展专业培训，提供核保指南支持，提供精算支持，支持营销活动等。　　tpa的监管政策　　印度irda是tpa的法定监管机构。20XX年，irda针对tpa制定了专项监管条例，把tpa界定为保险中介组织，严格限制和规范tpa的经营行为，主要有