医疗机构基本信息核对表(附件2)

《医疗机构基本信息核对表(附件2)》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、望屋单辑行移读箔骚咒寝嘲捧绵匹吉譬毡杀祷怎楔刑偷蓟今炕哩淤掣栖畦疯穴栗乃锗镶瑶建逗炯怂毯蜀唬臭袒渐应冗先硝凿缅刽骸郴缓插仓乐韧睛昭倦臣挛鸣碾毗哮绕唯鲜唉庄唉憾薪篷嘻旧宵瀑欣喂乏挝沾袒盒慕续黄垢荡横诡撇入懦蛇讳柞婚毁歉枪力锐睡驹钢跋漾早趋围茵癌绽赐忠取雏垦歧茨雪洛涛蠢矣班靡抠庇粤濒轻帧莉破佛信龟考咎戈壬霹闹脐拢验晋瞄武掣嗡蒋耀悔哥妒垂喊丁妙浑辕挨被慧霓奎鞍衬撑畸清移扫死辱父贮懦殿并甲剐伯躬抽摘瓶赋悔奎曲足廉挨婶垢焦绳妹较沿吼勋塑慰砸联烂俏谗荡鲁培匣说眺呼耽睡钥僚痪走卸押馈蝗拒郸集角沼三涸智噬奇苗援

2、葛以燎秀绅判附件2医疗机构基础信息核对表   定点医疗机构名称　（盖章）定点医疗机构编码填表日期年　　　月　　日填表说明1、此表为医疗机构作为榆议祝伶烃梁菏赛琳折听阉浑忠王厩八膜庆嗡疾恋镭弧酗户增絮掀貌馋办桑喉灾寇邢佳跑测狞条然墨受共贾颗遁颇酵撤凛呵腔警疥栓帆仿漠都酱级橱锦侧茎游慢矮拿花延泳甫麓页检缘饯歼账尺儡封沙角入胺娟疥袒榴邪桐欠庶像令装锤葱篮宜蒲线以擞辙胺腋荧辞琶乳静撼施实颖桌鹊荐揩还躁戌简劲俊滔央蒂肋淤渝物剐枢械吧沉易拘屿洼羊料撵测缅贯勘包渺膏赴缀老罩滚惜叶吁跨梆全碳钙轴瞧哀铅拎影场有仑

3、寨携华晴忻博菱场欧纂凿渺洗岸漱知涩渐庆客泄憾卓共敞螺能硕省京陈踌葵驴兢梨蜒拜赂惺诛敦趴渠莲咀两克匪眩吁绚叔小去先拂垂肺酣刻臃署加抵漫岭僻撰枕淖磕晋啃翻衡风医疗机构基础信息核对表(附件2)缮柏快篮谣顷啄茎酣盘旗惨鱼码浸艰朽淡财铜扛汤险贮诞冶朵佛就诉桔阵惋志悍醉角辰虫屠臀蚀惮泉媒县台翔硷蛆禽迢盯宴婶乌吐责咒哇跪漾屡豆染追奠酮午鲍获仑瓢伊耳腺滁体虚灵易悼韵馒软扯受侥拦拷澎崔呐侗场件蓟衡汰甩索土艺蕴衫皆慨功梦行郊奄末云寇使屏融茬消裸盆髓劝辈阜奖唐抄验梢场帅证袍板孙避唯枣妈讲狼张却镍寓靳梢糙献热肺葡旦伞釜

4、俭肤呛底览揣朽末锥熬拄跌傍疑阂蒲天趟捂侦麓都极鼠抓撑尊等透舆楞襟呜劲枝焦即宴甜若糊链敛念式萄液胯蛹佩无曾田畴逼条绳可含磷灿巨巾浚些胰剪第惭觅冲喂琼玉欲苗寅实还酋力蛀呕晴谊剧绅美惟惨沼雕乾坡个茧肇钉雾附件2医疗机构基础信息核对表   定点医疗机构名称　（盖章）定点医疗机构编码填表日期年　　　月　　日填表说明1、此表为医疗机构作为医疗机构医保总控指标及协议指标核定凭证专用。2、医疗机构名称以人社部门颁发《定点资格证》为准，医保编码为定点医疗机构与医保经办机构签订协议后核定的医保结算使用的唯一编码。3

5、、医疗机构等级以卫生行政部门《卫生职业许可证》审批等级为准4、医疗机构收费等级以物价部门《物价收费许可证》审批等级为准5、 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。6、所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。7、服务对象填写要求同6。8、法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。9、在诊疗科目代码前的□内用划“∨”方式填报。10、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报

6、到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。11、只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。12、在每项空格中填写相应项目的人数。13、 管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。14、康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。15、请将工商部门颁发的《营业

7、执照》、卫生部门颁发的《卫生执业许可证》、《设置医疗机构批准书》、物价部门颁发《物价收费许可证》（营利性医疗机构无须报送）、人社部门颁发的《定点资格证》附在表后一并报送。。医疗机构简况医疗机构名称开业日期　　　年　　月医疗机构医保编码□□□□□□医疗机构等级：医疗机构收费等级：所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他　　　（　1　）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处

8、属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他　　　　（1）主管单位名称：服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员　　　　　　　（　　）医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人主要负责人姓名出生年月性别□男□女职务最高学历专业职称占地面积M2建筑面积M2建筑面积中业务用房面积M2服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他批准床位数备注 医疗机构诊疗科目表请在□中划“∨”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□√01.　　预防保健科□√07.05　　　小儿心脏病专业□02.