医疗技术临床应用备案申请登记表

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1、附件2备案号：备案日期：年月日内蒙古自治区医疗技术临床应用备案申请登记表医疗机构名称：医疗技术名称：申请备案时间：内蒙古自治区卫生计生委制填表说明1.本表及相关备案资料均须用A4纸打印。2.本表填写内容应完整、清楚，不得涂改。3.填写前请认真阅读《医疗技术临床应用管理办法》和相应的医疗技术管理规范。4.“备案号”和“备案日期”由自治区卫生计生委审查后统一编写。5.需要备案的医疗技术指《限制临床应用的医疗技术（2015版）》和附件1所列医疗技术。医疗机构名称医疗机构基本情况登记号法定代表人地址（邮编）联系人联系电话申请备案医疗技术已经卫生计生行政

2、部门审批是□否□申请备案医疗技术为拟新开展的医疗技术是□否□申请科室负责人联系电话相应诊疗技术规范要求的诊疗科目、辅助科室、必备设备情况诊疗科目设置情况辅助科室情况必备设备情况按照手术分级管理要求获准手术授权的医师情况姓名性别年龄学历职称从事专业经过相应诊疗技术系统培训并考核合格是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□医疗机构自我评估情况（确认后在各项前的□内打“√”）□有卫生计生行政部门批准的相应诊疗科目；□有与开展该项医疗技术相适应的设备、设施和其他辅助条件；□有在本机构注册的、能够胜

3、任该项医疗技术临床应用的主要专业技术人员；□主要专业技术人员经过相应诊疗技术系统培训并考核合格；□对主要专业技术人员专业能力进行审核并授予相应的手术权限；□该项医疗技术通过本机构医学伦理审查；□完成相应的临床试验研究，有安全、有效的结果；□近3年相关业务无不良记录；□有与该项医疗技术相关的管理制度和质量保障措施；□符合《医疗技术临床应用管理办法》和相应诊疗技术规范的其他要求。备案单位保证书本机构郑重承诺：一、本《备案登记表》中所填写的内容真实，符合相关法律法规。二、对本机构医疗技术临床应用和管理承担主体责任。三、严格按照《医疗技术临床应用管理办

4、法》有关要求，建立完善医疗技术临床应用管理制度，按照手术分级管理要求对医师进行手术授权并动态管理。四、建立健全医疗技术评估和管理档案制度，注重病例资料整理和分析，及时总结评估。五、严格遵守相应诊疗指南和技术操作规范，科学、严格掌握适应症和禁忌证。医疗机构主要负责人（签字）：医疗机构（盖章）年月日盟市卫生计生行政部门初审意见□同意备案□不同意备案其他意见：（盖章）年月日内蒙古医师协会初审意见□同意备案□不同意备案不同意备案的原因：（盖章）年月日自治区卫生计生委备案审查意见□同意备案□不同意备案其他意见：（盖章）年月日附件3内蒙古自治区医疗技术临床

5、应用备案汇总表盟市卫生计生委（盖章）序号申请备案医疗技术名称申请备案医疗机构名称该技术已经卫生计生行政部门审批（打“√”）该技术为拟新开展的医疗技术（打“√”）