北京市医疗美容项目分级管理审核表

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1、附件2：北京市医疗美容项目分级管理审核表　　医疗机构名称(章)：　填报日期：　　　　　年　　月　　日北京市卫生局制　　说明　　1、请使用电子文档填写，不得改变表格样式和规格。。　　2、《北京市医疗美容项目分级管理审核表》需法定代表人签署意见，并加盖单位公章。　　3、表1：请在相应的栏目前的“□”内划√。　　4、表2、表3可复制。5、提交的资料使用A4纸。表1：　　医疗机构基本情况医疗机构名称 医疗机构地址 电 话 传真 邮政编码 医疗机构执业许可证登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式□全民    □

2、集体     □民营      □中外合资合作   □其它         　医疗机构级别□三级    □二级     □一级　    □未定级医疗机构类别□综合医院      □综合门诊部       □诊所□医疗美容医院  □医疗美容门诊部　 □医疗美容诊所　□整形外科医院  □整形外科门诊部   □整形外科诊所   □其他科 目□医疗美容科    □美容外科　 　   □美容牙科□美容皮肤科　     □美容中医科□整形外科相关科室□麻醉科        □麻醉恢复室       □检验科 □输血科（血库）□放

3、射科           □重症监护室法定代表人姓名 性别 专业技术职称 学历 电话 身份证号 专科医疗机构业务负责人姓名 性别 专业技术职称 学历 电话 身份证号 综合医疗机构科室负责人姓名 性别 专业技术职称 学历 电话 身份证号 科室基本情况面积m2诊疗区域是否独立□是  □否              住院床位      张观察床    张治疗床张手术台台牙科综合治疗台            台           表2：                 医师、护理人员情况 科室姓  名性别出生年月专业技术职

4、称学 历专业（二级诊疗科目）执业证书编号                                                                                                                                        表3-1：　　 　　　　        美容外科项目目录（样表） 序号项目级别项     目序号项目级别项     目                 ------可增加 表3-2：　　 　　　　美容牙科项目目

5、录（样表） 序号项     目序号项     目           -------可增加 表3-3：　　 　　　　   美容皮肤科项目目录（样表） 序号项     目序号项     目           -------可增加 表3-4：　　 　　　　   美容中医科项目目录（样表） 序号项     目序号项     目           --------可增加表4：   专科设备及手术间急救设备、器械清单 分类名 称专科设备 手术间急救设备     表5 ：　　  提交文件、证件及主管部门意见 医疗美容项目

6、分级管理审核提交文件、证件 1、《北京市医疗美容项目分级管理审核表》一式两份。   （  ）2、《医疗机构执业许可证》副本复印件，查验原件。     （  ）3、医疗机构级别评审证书复印件，查验原件。          （  ）4、医师及护理人员执业资质材料。                    （  ）5、专科设备及手术间急救设备、器械清单。            （  ） 医疗机构意见    法定代表人（签字）：                                                 年

7、   月   日（印章）卫生行政部门意见      年   月   日 （印章）