重症医学科医疗质量管理和持续改进活动记录文稿本

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1、兴仁县人民医院重症医学科医疗质量管理与持续改进科室重症医学科记录年度2015年重症医学科科室质控小组名单姓名职称职务组长刘洪主治医师科主任副组长陈洪江护师护士长组员陈乐生主治医师医疗质量组长陈世海主治医师医疗质量组长李秀林住院医师无邓华志住院医师无袁忠云助理医师无代龙发助理医师无赵福位助理医师无科室质控小组职责1.科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员5人组成；科主任是科室质量第一责任人：2.结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3.在医务科和护理部的领导下，负责本科室医护质量控制检查工作，抓好

2、科内诊疗质量、护理质量、医疗文书书写质量；4.做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。科室质控小组工作制度1.质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2.质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3.对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医护人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4.对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护

3、理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。兴仁县人民医院重症医学科质量与安全管理方案一、重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。（1）加强重症监护病房能力建设，做到布局合理，床位设置和人力资源配置专业化、合理化。达到医师与床位之比>0.8:1，ICU床位使用率75%的质量指标，确保临床工作需要。（2）重症监护设备每天有专人检查，做到定期检查、保养、维修并做好交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态；按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用；严格执行急救药品的交接班制度（3）每月召开质量管

4、理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。二、建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。进一步完善科室各项规章制度，（制度目录）组织医护人员学习并严格执行，构建质量保障体系。三、医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。（1）完善重症监护病房的医师、护士准入制度（重症监护医师均通过高级心肺复苏训练及考核，有两年以上住院医师资格；护士均经过重症监护专业培训，并担任临床护理工作两年以上）；ICU总住院应具有主治医师资格。（2）定期组织医护人员进行重症监护设备的使用培训和考核及高级心肺复苏培训和考核，确保熟练掌握、正确使用，不断提高专职医护人员业

5、务水平。四、严格执行患者入、出重症监护病房标准。（1）制订重症病人入、出重症监护病房标准，按标准收治或转出病人。（2）加强危重患者管理制度的学习和落实。实行“危重程度评分”评价制度。进一步完善“危重程度评分”的记载。五、加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。（1）严格执行《医院感染管理办法》，发挥临床感染监控小组的作用，制定重症监护病房的感染控制制度、措施和应急预案。（2）严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。（3）组织医护人员定期参加医院举办的医院感染知识和合

6、理使用抗菌药物培训，严格按卫生部《抗菌药物临床使用原则》，执行医院抗菌药物合理使用管理制度和监控措施。MRSA消毒隔离措施和步骤打印并上墙。（4）对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染制定预防控制措施，实行监控。六、加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。（1）加强核心制度和岗位职责的学习，抓好落实，特别是总住院24小时值班制，床旁交接班制，三级查房制，岗位责任制及病历书写规范。（2）加强运行病历监控与管理，科室质控员履行职责，重点质控危重病人处理情况的记录；履行告知义务，患者及其家属有

7、放弃复苏和治疗的权利的记录。（3）定期举行疑难病例讨论、死亡病例讨论、急救专题讲座，提高危重患者抢救成功率。重症医学科质量与安全管理措施为保护患者利益、提高医疗质量、减少医疗差错，我科特制定以下医疗质量管理措施：1、严格依法从医，杜绝无证行医。2、从医院全局出发，积极配合院里工作，与其他科室相互配合。3、设立医疗质量监督组，科主任负责组织科室质量监督活动。4、科室坚持患者第一、医疗质量第一的宗旨。5、严格掌握有创性检查及治疗适应证，