煤矿建设项目安全设施及条件验收申请表

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1、煤矿建设项目安全设施及条件验收申请表项目名称 建设性质 设计能力 项目法人名称 地址 设计单位及资质 施工单位及资质 监理单位及资质 项目工程质量认证情况    项目总投资 安全设施投资 设计修改说明：  项目法人意见： 签章：年月日煤矿安全监察机构意见 签章：年月日XX（项目名称）安全设施及条件验收报告书 XX（项目名称）安全设施及条件验收组年 月 XX（项目名称）安全设施及条件验收验收组意见：  验收组组长（签字）：＿＿＿＿＿年 月 日XX（项目名称）安全设施及条件验收组成员名单序号验收组职务

2、姓名职称专业所在单位及职务签字 组长      副组长      成员                                                             XX（项目名称）安全设施及条件验收     系统验收意见：  验收负责人（签字）：＿＿＿＿＿ 年 月 日XX（项目名称）安全设施及条件验收表 ＿＿＿＿＿＿系统    验收负责人（签字）：＿＿＿＿＿      参加验收人（签字）：＿＿＿＿　　＿＿＿＿＿＿    年 月 日序号验收项目验收内容设计要求实际情况验收

3、方法验收结论备注                                             　　　　　　　　　　注：1、“验收项目”和验收内容“栏按照《煤矿建设工程安全设施竣工验收标准》规定的内容填写；　 2、“验收结论”一栏填写“合格”或“不合格”。