爱心驿站表 2

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1、“爱心驿站”申请资助学生登记表申报县区：申报时间：13.10姓名王若菲性别女民族汉出生年月2003.7.26学校及班级赵楼小学五年级有何特长舞蹈本人在校品学情况多次荣获校三好学生学校盖章家庭通讯地址洋湖乡香椿王村联系电话18706618743家庭情况主要成员姓名年　龄身体状况工　作　单　位父亲王辉35健康洋湖乡香椿王村母亲李霞32健康洋湖乡香椿王村家庭困难主要原因（注明年人均收入）家庭收入低，父母无打工特长村委会盖章乡镇审查意见党委盖章县区妇联审查意见“爱心驿站”申请资助学生登记表申报县区：申报时间：13.10姓名王春允性别男民族汉出生年月2004

2、.11.21学校及班级赵楼小学三年级有何特长踢足球本人在校品学情况多次荣获校三好学生学校盖章家庭通讯地址洋湖乡香椿王村联系电话18706618743家庭情况主要成员姓名年　龄身体状况工　作　单　位父亲王辉35健康洋湖乡香椿王村母亲家庭困难主要原因（注明年人均收入）家庭收入低，父母无打工特长村委会盖章乡镇审查意见党委盖章县区妇联审查意见“爱心驿站”申请资助学生登记表申报县区：申报时间：13.10姓名赵凯杰性别女民族汉出生年月2006.9.23学校及班级赵楼小学一年级有何特长绘画本人在校品学情况多次荣获校三好学生学校盖章家庭通讯地址洋湖乡河南王村联系电

3、话8556725家庭情况主要成员姓名年　龄身体状况工　作　单　位父亲母亲田玉英45健康洋湖乡河南王村家庭困难主要原因（注明年人均收入）家庭收入低，父母失去劳动力村委会盖章乡镇审查意见党委盖章县区妇联审查意见“爱心驿站”申请资助学生登记表申报县区：申报时间：13.10姓名赵子云性别女民族汉出生年月2004.7学校及班级赵楼小学三年级有何特长舞蹈本人在校品学情况多次荣获校三好学生学校盖章家庭通讯地址洋湖乡香椿王村联系电话18706618743家庭情况主要成员姓名年　龄身体状况工　作　单　位父亲母亲王妍36健康洋湖乡八里泊村家庭困难主要原因（注明年人均收

4、入）家庭收入低，父亲已病故村委会盖章乡镇审查意见党委盖章县区妇联审查意见“爱心驿站”申请资助学生登记表申报县区：申报时间：13.10姓名刘嘉祺性别男民族汉出生年月2007.4学校及班级赵楼小学一年级有何特长美术本人在校品学情况多次荣获校三好学生学校盖章家庭通讯地址洋湖乡香椿王村联系电话18706618743家庭情况主要成员姓名年　龄身体状况工　作　单　位父亲刘国红35健康洋湖乡西郝村母亲赵青梅32健康洋湖乡西郝村家庭困难主要原因（注明年人均收入）家庭收入低，父母无打工特长村委会盖章乡镇审查意见党委盖章县区妇联审查意见“爱心驿站”申请资助学生登记表申

5、报县区：申报时间：13.10姓名赵嘉康性别男民族汉出生年月2006.5学校及班级赵楼小学二年级有何特长绘画本人在校品学情况多次荣获校三好学生学校盖章家庭通讯地址洋湖乡赵楼村联系电话18706618743家庭情况主要成员姓名年　龄身体状况工　作　单　位父亲赵书军43健康洋湖乡赵楼村母亲田惠燕46健康洋湖乡赵楼村家庭困难主要原因（注明年人均收入）家庭收入低，父母无打工特长村委会盖章乡镇审查意见党委盖章县区妇联审查意见“爱心驿站”申请资助学生登记表申报县区：申报时间：13.10姓名赵嘉乐性别男民族汉出生年月2006.5学校及班级赵楼小学二年级有何特长绘画

6、本人在校品学情况多次荣获校三好学生学校盖章家庭通讯地址洋湖乡香椿王村联系电话18706618743家庭情况主要成员姓名年　龄身体状况工　作　单　位父亲赵书军43健康洋湖乡赵楼村母亲田惠燕46健康洋湖乡赵楼村家庭困难主要原因（注明年人均收入）家庭收入低，父母无打工特长村委会盖章乡镇审查意见党委盖章县区妇联审查意见“爱心驿站”申请资助学生登记表申报县区：申报时间：13.10姓名王金波性别男民族汉出生年月2005.9学校及班级赵楼小学二年级有何特长绘画本人在校品学情况多次荣获校三好学生学校盖章家庭通讯地址洋湖乡八里泊村联系电话8556164家庭情况主要成

7、员姓名年　龄身体状况工　作　单　位父亲王连祥43健康洋湖乡八里泊村母亲赵秀兰46健康洋湖乡八里泊村家庭困难主要原因（注明年人均收入）家庭收入低，父母无打工特长村委会盖章乡镇审查意见党委盖章县区妇联审查意见“爱心驿站”申请资助学生登记表申报县区：申报时间：13.10姓名赵自皓性别男民族汉出生年月2006.9学校及班级赵楼小学一年级有何特长绘画本人在校品学情况多次荣获校三好学生学校盖章家庭通讯地址洋湖乡香椿王村联系电话18706618743家庭情况主要成员姓名年　龄身体状况工　作　单　位父亲赵成强43健康洋湖乡赵楼村家庭困难主要原因（注明年人均收入）家

8、庭收入低，父母无打工特长村委会盖章乡镇审查意见党委盖章县区妇联审查意见