爱心助学申请表

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1、“一米阳光”关爱行动申请表填表日期：2013年3月7日编号姓名肇心如年龄12性别女生日2001.3.18民族满族籍贯上夹河镇身高血型健康状况健康入学时间2009.9.1休学/失学/退学时间户籍所在地腰站身份证号码210422200204302920是否单亲是就读学校、班级上夹河中心小学四年一班特长校长/班主任姓名孙若斌联系电话55275040家庭情况（人口数及组成结构）父亲去世，母亲另嫁，现与爷爷、奶奶和哥哥一起生活，爷爷现年74岁，奶奶65岁，一家人以种地为主要经济来源，生活困难。校内表现学业表现优秀(班级期末综合成绩)品德表

2、现优秀奖罚情况四号少年非正常在读情况说明家长信息监护人姓名肇金坚与学生关系爷爷职业农民姓名邱淑珍与学生关系奶奶职业农民现家庭住址上夹河镇腰站村户籍所在地街道、社区邮编113215监护人电话55275040亲友联系电话家长收入来源：种地月人均收入：1000元左右家庭成员健康状况：健康其他家庭成员基本情况：爷爷：74岁，奶奶65岁,哥哥20岁，身体健康。调研反馈：调研人：调研日期：鉴定人员意见建议备注实际入户调查核实照片：（需实地拍摄）“一米阳光”关爱行动申请表填表日期：2013年3月7日编号姓名孙雨浓年龄9岁性别男生日2005.9

3、民族满族籍贯上夹河镇身高血型健康状况健康入学时间2011.9.1休学/失学/退学时间户籍所在地五龙村身份证号码210422200506102916是否单亲否就读学校、班级上夹河中心中心小学特长校长/班主任姓名王婧联系电话家庭情况（人口数及组成结构）现有人口6人，爷爷、奶奶、爸爸、妈妈还有姐姐共六口人，以种地和打工为主要经济来源，欠有外债。校内表现学业表现优秀(班级期末综合成绩)品德表现优秀奖罚情况非正常在读情况说明家长信息监护人姓名孙若鹏与学生关系父亲职业农民姓名张凤芹与学生关系母亲职业农民现家庭住址上夹河镇五龙村户籍所在地街道

4、、社区邮编113215监护人电话55277142亲友联系电话家长收入来源：种地月人均收入：1000元左右家庭成员健康状况：父亲手受过伤，母亲气管不好。其他家庭成员基本情况：爷爷81岁，眼睛不好。奶奶75岁，身体多病。调研反馈：调研人：调研日期：鉴定人员意见建议备注实际入户调查核实照片：（需实地拍摄）“一米阳光”关爱行动申请表填表日期：2013年3月7日编号姓名刘冰倩年龄13性别女生日2000.5.23民族满族籍贯上夹河镇身高血型健康状况健康入学时间2008.9休学/失学/退学时间户籍所在地五龙村身份证号码212042220000

5、6242920是否单亲否就读学校、班级上夹河中心小学六年二班特长校长/班主任姓名王玲联系电话55276742家庭情况（人口数及组成结构）家里共有6人，祖父、外祖父、外祖母、父母、本人。老人多病。人多地少，靠打工为生，有大量外债，生活极其困难。校内表现学业表现优秀(班级期末综合成绩)品德表现优秀奖罚情况四好少年非正常在读情况说明家长信息监护人姓名刘昌林与学生关系父亲职业农民姓名郑海燕与学生关系母亲职业农民现家庭住址上夹河镇五龙村户籍所在地街道、社区邮编113215监护人电话55276742亲友联系电话家长收入来源：种地、打工。月人

6、均收入：300元家庭成员健康状况：祖父、外祖父多病，父亲腰拖，母亲体弱。其他家庭成员基本情况：祖父70岁，高血压、糖尿病。外祖父62岁，手残疾、耳聋。外祖母58岁。调研反馈：调研人：调研日期：鉴定人员意见建议备注实际入户调查核实照片：（需实地拍摄）“一米阳光”关爱行动申请表填表日期：2013年3月7日编号姓名潘佳鑫年龄9性别女生日2004.9.30民族满族籍贯上夹河镇身高血型健康状况健康入学时间休学/失学/退学时间户籍所在地上夹河镇身份证号码210422200409302924是否单亲否就读学校、班级上夹河中心小学二年三班特长舞

7、蹈校长/班主任姓名王婧联系电话55276054家庭情况（人口数及组成结构）家庭成员共5人，祖父、祖母、父母和本人，父亲是道班普通员工，收入低，祖父母体弱多病，不能参加劳动，土地极少，母亲是农民，还有本人。校内表现学业表现优秀(班级期末综合成绩)品德表现优秀奖罚情况四好少年非正常在读情况说明家长信息监护人姓名潘凯与学生关系父亲职业工人姓名郑海瑞与学生关系母亲职业农民现家庭住址上夹河镇户籍所在地街道、社区上夹河镇二组邮编113215监护人电话55276054亲友联系电话家长收入来源：父亲工资、打工。月人均收入：300元家庭成员健康状

8、况：祖母祖母脑积水、冠心病，常年吃药。祖父体弱。其他家庭成员基本情况：祖母脑积水、冠心病，常年吃药。祖父体弱，家庭所有生活费用全部由儿子承担，由于土地少，打工机会不多，所以生活特别困难。调研反馈：调研人：调研日期：鉴定人员意见建议备注实际入户调查核实照片：（需实