造血干细胞移植中的非感染并发症

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1、造血干细胞移植中的非感染并发症造血干细胞移植（HSCT）是治疗许多血液系统疾病、自身免疫性疾病和某些遗传性疾病的有效手段，但在这项复杂的技术实施过程中常伴随一系列的移植相关并发症。如不妥善处理，常导致严重后果甚至危及生命。现就HSCT相关的移植物抗宿主病、肝静脉闭塞病（VOD）、血栓性血小板减少性紫癜/溶血尿毒综合症（TTP/HUS）、出血性膀胱炎作一介绍。一.移植物抗宿主病GVHD的发生机制1966年Billingham提出GVHD的发生必须具备3个条件移植物必须含免疫活性细胞；宿主必须具备供者移植物不存在的异体(allo)移植抗原，这些allo移植抗原被移植物中的免疫活性细

2、胞视为异体抗原而发生免疫反应；宿主必须对移植物缺乏有效的免疫反应能力，致使移植物有足够的时间组织其免疫反应，并放大、扩展此反应。急性GVHD的危险因素主要组织相容性抗原不合，且差异越大，急性GVHD的发生率越高。供受者性别不同，H-y抗原差异性可能是女性供者男性受者移植后多见较严重GVHD的主要原因；有妊娠(包括流产)史或输血的女性供给男性的HSCT中其急性GVHD较突出，因为妊娠或输血通过异体抗原使女性供者致敏。HLA相合的无关供者，其急性GVHD的发生率和严重程度均增加。供者和受者年龄增大，急性GVHD的发生率增加。感染可触发GVHD，由于细菌和疱疹类病毒(尤其是CMV)的抗

3、原和组织相容性抗原可能有交叉性，且在感染的细胞上能够更强地表达这些抗原。增强预处理的强度(特别是TBI)、GVHD的发生率随之增高受者移植前反复多次输血，急性GVHD发生的危险增加。GVHD的预防方案及药物种类及剂量影响急性GVHD预防效果。可能触发急性GVHD的危险因素很多，但比较明确的因素为HLA不相合、非亲缘HSCT、女性供者以及细菌及病毒感染等。GVHD的临床表现与分度急性GVHD所累及的靶器官主要为皮肤、肠道和肝脏，免疫和造血系统可常受累；皮肤损害(斑丘疹)最常见和最早发生,HLA相合同胞移植后出现皮疹中位天数19天；肠道GVHD往往出现在皮肤GVHD之后，主要表现为腹泻

4、，常在1个月之内发生；肝脏GVHD出现较晚常在30-40天之后。各器官aGVHD的分度分度皮肤肝脏肠道0无皮疹胆红素：<34μmol/L腹泻量＜500ml/日Ⅰ斑丘疹体表面积＜25%胆红素：34～51μmol/L腹泻量＞500ml/日Ⅱ斑丘疹体表面积＜50%胆红素：51～102μmol/L腹泻量＞1000ml/日Ⅲ全身广泛红斑丘疹体表面积>50%胆红素：102～255μmol/L腹泻量＞1500ml/日Ⅳ全身广泛红斑丘疹伴水疱或皮肤剥脱胆红素：>255μmol/L腹泻量＞2000/日或腹痛，肠梗阻aGVHD总分度分度皮肤肠道肝脏生活能力Ⅰ(轻度)Ⅰ-Ⅱ--正常Ⅱ(中度)Ⅰ-ⅢⅠⅠ轻

5、度降低Ⅲ(重度)Ⅱ-ⅢⅡ-ⅢⅡ-Ⅲ明显降低Ⅳ(极重度)Ⅱ-ⅣⅡ-ⅣⅡ-Ⅳ极度降低急性GVHD的鉴别诊断药物疹:皮肤GVHD皮疹的出现往往有一定顺序，先见于手足、耳后、面部和颈部，然后再波及全身药物疹与用药有明显关系，可有药物过敏史，停用可疑药物，皮疹很快消失预处理所致肝损害及黄疸:预处理所致肝损害为肝细胞性黄疸，ALT明显升高，而碱性磷酸酶不高。肝脏GVHD表现为肝内胆管损伤，黄疸为瘀胆所致，其胆红素升高同时伴有碱性磷酸酶升高。肝脏GVHD往往在皮肤或肠道GVHD之后出现，单纯肝脏GVHD少见。肝静脉闭塞病(VOD):VOD多发生在移植后7-10天，而肝脏GVHD往往在30-40天

6、之后。VOD进行性肝肿大、右上腹痛、腹水，而急性GVHD腹水罕见。B超，血管多普勒超声有助于VOD的诊断。GVHD的预防选择适当的供受者:供受者之间HLA相合程度是决定GVHD动力学的关键，尽量选择组织相容性最佳的供者，避免急性GVHD相关的危险因素，如供/受者CMV血清学检测均阴性，移植后CMV感染和GVHD危险性均降低采用适当的预处理方案:适当减轻预处理的强度，可减少宿主组织的额外损害和炎性因子分泌，非清髓性预处理方案的目的之一就是降低GVHD的发生，如Slavin等用的Bu+Flu+ATG+Cy非清髓性方案。全环境保护层流病房和肠道无菌处理可降低感染诱发的急性GVHD的发生率

7、。T细胞去除成熟的T淋巴细胞在急性GVHD的发生中起重要作用，采用不同的方法去除T细胞后能有效地预防GVHD，但在降低了GVHD的同时移植物排斥率和白血病复发率上升。药物预防细胞毒药物：经典的预防GVHD的方案是甲氨喋呤(MTX)15mg/m2，静脉注射，移植后第1天，第3、6、11天10mg/m2，此后每周1次10mg/m2，直至移植后102天。主要副作用为粘膜炎和造血恢复延迟。环孢素A：CSA能选择性抑制T淋巴细胞增殖和IL-2产生和释放。CSA是预防GVHD的