危险化学品建设项目试生产(使用)方案备案表(试行)

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1、附件1危险化学品建设项目试生产(使用)方案备案表（试行）项目名称申请单位经办人联系电话填写日期年月日浙江省安全生产监督管理局制样单位名称1注册地址邮政编码营业执照号成立日期经济类型联系电话主要负责人分管安全负责人项目名称项目类型□新建□改建□扩建□生产设施□储存设施项目地址项目负责人联系电话项目总投资安全投资开工时间竣工时间项目设立安全许可部门及审查意见书编号许可日期安全设施设计许可部门及审查意见书编号许可日期试生产（使用）范围试生产(使用)方案编制及论证情况拟定的试生产(使用)起止时间2危险化学品建设项

2、目试生产(使用)方案认可表建设项目名称单位名称法定代表人安通讯地址联系电话全项目负责人资质级别证书编号设施认可意见：设本单位承担建设项目名称设计任务，该建设项目安全设施的计施工符合原设计文件要求。单（加盖公章处）位负责人：（签字）年月日单位名称联系电话安通讯地址资质级别全经营范围证书编号设法定代表人项目负责人施施认可意见：工本单位承担建设项目名称施工任务，该建设项目安全设施的单施工符合设计文件和施工技术标准、规范的要求。位（加盖公章处）负责人：（签字）年月日单位名称法定代表人通讯地址联系电话监项目负责人资

3、质级别证书编号理认可意见：单本单位承担建设项目名称监理任务，该建设项目安全设施的位施工符合设计文件和施工技术标准、规范的要求。（加盖公章处）负责人：（签字）年月日3本单位已按照《危险化学品建设项目安全许可实施办法》第二十条规定编制试生产（使用）方案，按照《浙江省化工建设项目试生产安全管理规定（试行）》规定，已落实试生产前各项准备工作和各项安全措施，本单位具备保证本建设项目试生产过程安全的条件和措施。申请请予备案。单位意见主要负责人：（申请单位盖章）（签字）年月日县（市、区）安全监管局对试生产（使用）方经办

4、人：负责人：案备案（签字）（签字）年月日（盖章）意见市安全监管局对试生产（使用）方案备案经办人：负责人：意见（签字）（签字）年月日（盖章）注：由市安全监管局备案的试生产（使用）方案，由市局确定“市局意见栏”的填写或修改。4