气体申请书填写说明 空白

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1、气体充装资格许可申请书申请单位：申请日期：申请性质：国家质量监督检验检疫总局制12《气体充装资格许可申请书》填写说明1.封面1.1申请单位:填写申请单位的全称，并盖单位公章，填写的名称与公章必须一致；1.2申请日期：填写申请单位向主管部门（如果存在）或者受理机关提交申请书时的日期。一般情况下，申请日期与受理机关收到申请的日期，不应当超过1个月，以便保持最新的信息。1.3申请类别：首次申请填写“首次”，复查填写“换证”，增项填写“增项”。2第一页2.1申请单位基本情况填写与申请气瓶充装相关的单位基本情况。2.1.1单位名称：填写申请单位的全称，必须和封面申请单位的名称完

2、全一致。2.1.2所在国：填写申请单位所在地的国家名称。目前只有境内企业，故可填写为“中国”。2.1.3所在省：填写申请机构所在地的省、直辖市、自治区名称，如用北京、黑龙江、内蒙古等表示。2.1.4所在市(地)：填写申请单位所在地的市（或者地、州、盟）的名称，直辖市可不再填写。2.1.5所在区(县)：填写申请单位所在地的区(县)名称。2.1.6机构地址：填写申请单位的详细地址，包括省(自治区、直辖市)、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号（村）等（本申请书所要求填写的地址均同此）。2.1.7组织机构代码：填写单位向组织机构代码管理部门申请取得的代码，该代码作

3、为安全监察机构信息管理追溯的代号，对于一个申请单位来说，必须保证具有其唯一性（本申请书有关组织机构代码的含义及其填写均同此）。2.1.8法定代表人：填写申请单位合法的代表人，必须与营业执照一致。2.1.9邮政编码：填写与申请单位地址相应的邮政编码。2.1.10电话：填写能够与申请单位联系的有效电话。2.1.11传真：填写能够与申请单位联系的传真电话。2.1.12电子邮箱：填写申请单位有效的电子邮箱。如果没有，可不填。122.1.13互联网网址：填写单位互联网网址。如果没有，可以不填此栏。2.1.14经济类型：按照国家有关规定填写单位的经济类型，如国有、集体、股份、私营

4、、个体、外商独资等。2.1.15所属行业：对目前还存在的行业系统或者某行业集团的，可填行业或者集团名称，如铁路、石化、石油、电力等；对已经打乱行业界限的，可以填写申请单位上一层的管理部门，如某某公司等；如果申请单位已经作为一个完全的独立体，则可不填此栏。2.1.16批准成立机关：填写首先批准设立的政府部门；如果企业自行设立，除工商外，再没有其他政府部门，如有上一级公司，可写上一级所属的公司，如没有上一级公司等，可以不填写。2.1.17成立日期：填写有关部门批准单位成立，使其具有合法地位的时间。2.1.18开始工作日期：填写批准申请的工作日期。首次申请，可不填写。2.1

5、.19技术负责人：填写申请单位负责气瓶充装技术的人员姓名，如总工的姓名等。如法定代表人与技术负责人是同一人，也必须填写。2.1.20单位总人数：填写与申请项目相关的所有人员数。2.1.21持证充装人员数：填写与申请项目相关的所有持证充装人员数。2.1.22固定资产：填写与申请项目相关的办公场地、设备等固定资产的价值。2.1.23设施安装单位名称：填写与申请项目相关的设备、管道等的安装单位全称。2.1.24安装监检单位名称：填写与申请项目相关的特种设备安装监检单位全称。2.1.25申请代理单位名称：填写所委托的代理办理有关许可手续的代理单位，如代理商、社会合法的咨询机构

6、等。自行直接申请，没有委托代理单位的可不填写。2.2取得相关认证2.2.1认证项目：填写认证的项目。2.2.1.1工商部门颁发的营业执照或核准通知书；2.2.1.2土地部门颁发的土地使用证；2.2.1.3公安消防部门颁发的消防许可证或验收合格证明；2.2.1.4安全生产监督管理部门颁发的危化品安全生产许可证、经营许可证；溶解乙炔气充装站应有安全生产监督管理部门批准建站的文件；2.2.1.5质量技术监督部门颁发的组织机构代码证、压力容器使用证、监检或检验报告；122.2.2认证机构：填写进行认证的具体单位或者机构。2.2.3认证日期：填写取得认证有关证书的日期。2.2.

7、4认证有效期：填写认证相关证书的有效期。3第二页3.1申请充装气体3.1.1充装气体品种：填写永久气体、液化石油气、液化气体、溶解乙炔气。3.1.2充装气体名称：填写充装的气体名称，如：氧气、氮气、氩气等；3.1.3气体储存能力：液化气体和液化石油气充装单位填写，其它品种气体可不填写。3.1.4拥有气瓶或罐车数：填写气瓶或罐车数量。3.2申请人声明与签署表明申请人承诺应当履行的义务。3.2.1申请机构法定代表人：申请单位的法人代表，同2.1.8一致的法定代表人签字。3.2.2职务：填写法定代表人在单位的具体职位，如董事长、经理等。3.2.3申请代理人