医疗广告审查

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1、附件1申请受理号医疗广告审查申请表申请日期：年月日医疗机构第一名称发证卫生行政部门《医疗机构执业许可证》登记号法定代表人（主要负责人）身份证号校验有效期壹年/叁年（自年月日起，至年月日止）医疗机构地址所有制形式医疗机构类别诊疗科目床位数接诊时间联系电话邮编发布媒体类别□影视□广播□报纸□户外□印刷品□网络□其他_______广告时长（影视、声音）秒提交申请材料目录经办人身份证号法定代表人签名：医疗机构（盖章）：年月日（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）（2-1）申请受理号医疗广告成品样件表提交日期：年月日医疗机构情况第一

2、名称地址机构类别执业许可证登记号法定代表人（主要负责人）联系电话拟发布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其它广告成品样件粘贴处：（医疗机构盖章）（审查机关盖章）注：1.电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。2.平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。3.医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置。形式。4.申请审查时至少需提交本文书一式七份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。5．医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。（2-2）附件2医疗广告审查证明医疗机构第一名称《医疗

3、机构执业许可证》登记号法定代表人（主要负责人）身份证号医疗机构地址所有制形式医疗机构类别诊疗科目床位数接诊时间联席电话广告发布媒体类别广告时长（影视、声音）审查结论按照《医疗广告管理办法》（国家工商行政管理总局、卫生部令第26号2006年11月10号发布）的有关规定，经审查，同意发布该医疗广告）（具体内容和形式以经审查同意的广告成品样件为准）本审查证明有效期：壹年（自年月日起，至年月日止）医疗广告审查证明文号：（）医广【】第--号注：本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力。（注意事项见背面）（审查机关盖章）年月日附件4

4、医疗广告审查不合格通知书医疗机构第一名称《医疗机构执业许可证》登记号法定代表人（主要负责人）身份证号拟发布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其他医疗广告审查不合格的原因按照《医疗广告管理方法》（国家工商行政管理总局、卫生部令第26号，2006年11月10日发布），经审查，你单位申请的医疗广告（受理号为：）不符合规定，不得发布。（审查机关盖章）年月日注：如对本通知不服，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。