全麻本质探讨

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1、全麻本质的探讨……于布为(1)文章已被阅读2409次　添加时间：2003/04/3010:13am　添加者：山东麻醉论坛　　【摘要】　本文重点探讨意识消失是否是麻醉的唯一要素、"麻醉深度"监测的进展与"理想麻醉状态"。指出若能肯定意识消失是麻醉的唯一要素，则有可能导致全麻实施方法的根本变革。介绍脑电双频指数（BIS）和心率变异性指数(HRVI)用于"麻醉深度"监测指标的进展，提出"理想麻醉状态"的概念与其实施方法。　　1　前言　　1.1　在乙醚麻醉时代，全麻的含义是一种由麻醉药物产生的可逆性的意识丧失，同时伴

2、有对伤害性刺激抑制的无痛觉状态及剂量依赖的肌肉松弛状态。如今，在大量使用麻醉性镇痛药、镇静催眠药和肌肉松弛药的复合麻醉时代，上面所述的全麻定义已变得模糊不清。因此，在现代复合麻醉下，病人出现术中知晓和术后回忆的不良现象已屡见不鲜。实际情况是：仅仅依靠极少量的麻醉性镇痛药，在大量肌肉松弛药的高度肌肉麻痹作用掩盖下，在机械通气维持生命的状态下完成手术，而病人的意识恰恰是完全清醒的。在这种状态下，手术虽然仍可以"满意"完成，但病人将会留下终生难忘的心灵创伤。因此，麻醉科医生应对以下三方面问题进行深入思考：①麻醉究竟

3、应是一种什么状态？②麻醉有没有"深度"？如果有，应如何度量？③"理想麻醉状态"是一种什么样的境界？　　1.2　多年来，国内外学者对上述问题已提出很多不同看法。其中最具有代表性的是Guedel的乙醚麻醉分期和PrysRoberts的全麻阈反应－"全或无"现象。此外，随着近年来异丙酚大量临床应用，脑电双频指数（BIS）的研究、心率变异指数(HRVI)的出现、以及α2受体激动药和β受体阻断药的临床麻醉应用，使全麻的本质再次受到关注。本文拟从以下几方面进行讨论：①历史回顾：乙醚分期的意义；②哲学思辨：意识消失是否是

4、麻醉的唯一要素（标志）？③"麻醉深度"监测的进展：BIS和HRVI；④"理想麻醉状态"。　　2　历史回顾　　乙醚麻醉分期的意义　Guedel的乙醚麻醉分期具有重大历史意义，对临床麻醉曾起到巨大指导意义，对讨论全麻的本质也有着重要的启迪。乙醚麻醉分期客观地反映了中枢神经系统的抑制过程，从皮层抑制（意识消失），经历兴奋躁动（皮层下释放），到进入稳定状态（外科手术期），直至延髓抑制。伴随麻醉的加深，机体对伤害性手术刺激不再出现血压升高、心搏加快等反应，同时肌肉逐渐松弛。如果不是因为乙醚可引起燃烧、爆炸，乙醚确实是最

5、理想的吸入麻醉药。由于乙醚麻醉时代的结束先于现代监测设备的兴起，人们对乙醚麻醉过程的脑电双频指数（BIS）变化的知识等于零。因此，如果能采取有效的措施来防止乙醚蒸汽的燃烧、爆炸，相信利用BIS和心率变异指数(HRVI)研究乙醚麻醉深度，从诱导开始到Ⅲ期Ⅳ级的变化过程，并与现代吸入麻醉药进行比较，将有助于人们加深对全麻本质的了解。　3　哲学思辨　　意识丧失是否是麻醉唯一标志？　麻醉与阻滞具有严格区别。麻醉（anesth-esia）的含义是对创伤和手术全无知觉，是一种意识消失的状态。阻滞（block）则是阻断某一

6、部位的神经传导或某些受体功能。两者的区别关键在意识是否存在。广义地说，只要意识存在，其它所有方法引起的感觉消失（包括无痛）和运动不能都应属于阻滞。由此导致PrysRoberts提出麻醉是一种“全或无”现象（allornone），即不存在麻醉深度问题，其意在意识消失后，其它如镇痛、肌松、控制血压、心率等仅仅是麻醉的必要辅助部分。这里引出了一个关键问题，即意识消失后，是否还有痛觉存在？认为“有”的人称，虽然吸入0.6MAC的挥发性麻醉药即可使病人的意识消失，但此时开刀，病人除了出现急剧血压升高与心率加快外，甚至可

7、能因疼痛引起反射性心搏骤停。认为“无”的人称，痛觉是伤害性刺激作用于人体后引起的一种主观上难以忍受的感觉，其前提是意识的存在，一旦意识消失，痛觉也就不存在了，此时开刀引起的肢体运动、血压升高和心搏加快等表现，不过是伤害性刺激作用于人体所引发的反应而已。试举例，当病人在没有任何麻醉或镇静下施行肠镜检查，因肠镜刺激引起肠痉挛和肠绞痛，往往使病人大汗淋漓，辗转不安，甚至狂呼救命，且术后肠绞痛仍可持续一段时间。如果先给病人施行异丙酚麻醉（有人用"清醒镇静"词），则病人除偶有肢体轻微运动和呼吸、血压、心率变化外，苏醒后

8、均称睡了一个好觉，或做了一个美梦，而无人主诉非常疼痛。从理论上说，异丙酚作用于GABAa受体，并无直接的镇痛作用，但异丙酚下肠镜检查术这个例子分明说明，病人意识消失后可以不感觉"疼痛"。上述例子的重要性在于"无意识"是否就是麻醉的唯一标志？如果是，那么麻醉只要使病人意识消失就已足够，当你从病人的血压、心率变化认为病人"很痛"时，病人自己恰并没有感到任何疼痛，那么此时给病人大量吗啡或芬太尼的目的是什么