住院简化病历模板04

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1、﹡﹡﹡﹡﹡医院入院记录住院号：姓名：_________性别：______年龄：______民族：______婚况：______职业：______入院日期：年月日时记录日期：年月日时病史陈述者：是否可靠：发病节气：主诉：现病史：既往史：平素健康状况：良好一般较差手术外伤史：无有预防接种史：按计划未按计划不详传染病史：无有输血史：无有（血型）食物药物过敏史：无有疾病史：个人史：长期居住地:疫区居住史：无有冶游史：无有工业毒物粉尘及放射性物质接触史：无有7烟酒史：无有姓名：住院号：经期天间隔天月经史：初潮岁绝经：未已岁末次月经月日婚育史：未婚结婚年龄：岁未育妊娠次生育胎现

2、有子女人配偶健康状况：良好死亡较差疾病：家族史：无有家族性遗传病史疾病：体格检查体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压：/mmHg一般情况：神志：清醒嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄语言：清楚不清答非所问发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质体位：自主被动强迫表情：安静痛苦忧虑恐惧淡漠其它：配合查体：配合不配合舌质：脉象：皮肤粘膜：色泽：正常潮红苍白紫绀黄染色素沉着温度与湿度：正常冷干湿皮疹：无有类型及分布：水肿：无有部位及程度：肝掌：无有蜘蛛痣：无有部位：数目：其它：出血点、紫癜及瘀斑：无有类型及分布：全身浅表淋巴结：无肿大肿大部位及特征：头颅及器官：头颅：大小：正常大小畸

3、形：无有（尖颅方颅变形颅）眼：眼睑：正常水肿下垂倒睫（左右）结膜：正常充血水肿出血7眼球：正常凸出凹陷（左右）震颤无有运动障碍（左右）无有巩膜黄染姓名：住院号：角膜：正常异常（左右）瞳孔：等圆等大不等大左mm右mm对光反射：正常迟钝（左右）消失（左右）其它：耳：耳廓：正常畸形（左右）外耳道：通畅不通畅（左右）分泌物：无有（左右）性质：乳突压痛：无有（左右）听力：正常减弱（左右）消失（左右）鼻：外形：正常畸形鼻翼扇动：无有鼻腔：通畅不通畅（左右）分泌物：无有（左右）性质：________鼻窦压痛：无有部位：口唇：红润发绀苍白舌：正常异常伸舌震颤向左右偏斜舌苔：扁桃体：

4、正常充血肿大（度）咽部：红润充血声音：正常嘶哑颈部：外形：对称不对称抵抗感：无有颈动脉搏动：正常增强减弱（左右）颈静脉：正常充盈怒张肝颈静脉回流征：阴性阳性气管：居中偏（左右）甲状腺：正常肿大度对称侧为主：弥漫性结节性：质软韧硬异常（压痛震颤血管杂音）表面：光滑不光滑随吞咽：活动不活动胸部：胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸局部隆起凹陷部位：胸骨压痛：无有其它：乳房：正常异常：肺部：视诊：呼吸运动：正常异常：左右（增强减弱）呼吸节律：规则不规则__________肋间隙：正常增宽变窄触诊：语颤：正常异常：增强（左右）减弱（左右）7胸膜摩擦感：无有部位：_______皮

5、下捻发感：无有部位：姓名：住院号：叩诊：正常清音异常叩诊音：浊音实音过清音鼓音部位：肺下界：右锁骨中线第_______肋间肩胛下线：右_____肋间左____肋间听诊：呼吸音：正常异常性质：部位：啰音：无有（干性啰音：鼾音哨鸣音湿性啰音：大中小水泡音捻发音）部位：语音传导：正常减弱增强部位：胸膜摩擦音：无有部位：心：视诊：心前区：正常隆起凹陷心尖搏动：正常未见增强弥散心尖波动位置:左侧第肋间锁骨中线内外cm异常心脏搏动：无有部位：触诊：心尖搏动：正常增强抬举感触不清心包摩擦感：无有震颤：无有部位：时期：叩诊：心脏相对浊音界：正常缩小扩大左锁骨中线距前正中线cm右（c

6、m）肋间左（cm）ⅡⅢⅣⅤ听诊：心率：次/分心律：齐不齐绝对不齐心音：正常增强减弱分裂强弱不等其它：额外心音：无有奔马律开瓣音其它：心脏杂音：无有收缩期部位：强度：级传导方向舒张期部位：强度：级传导方向7心包摩擦音：无有脉率次/分律齐律不齐；其它：姓名：住院号：周围血管征：无有（毛细血管搏动短绌脉水冲脉奇脉交替脉枪击脉）腹部：视诊：外形：正常隆起蛙腹舟状腹尖腹胃型肠型蠕动波腹式呼吸：存在消失脐：正常凸出分泌物：无有，性状：触诊：柔软腹肌紧张揉面感压痛：无有部位：程度：轻中重反跳痛：无有部位：腹部包块：无有部位：特征：肝：未触及触及：肋下cm剑突下cm边缘：锐钝质地：

7、软韧硬压痛：无有其它：胆囊：未触及触及压痛：无有Murphy’s征：阳性阴性其它：脾：未触及触及压痛：无有其它：肾：未触及触及其它：，肾区叩痛：无有（左右）输尿管压痛点：无有部位：叩诊：肝浊音界：存在缩小消失移动性浊音：阳性阴性听诊：肠鸣音：正常亢进减弱消失次/分气过水声：无有血管杂音：无有部位：强度：肛门及生殖器：未查正常异常：脊柱及四肢：脊柱：生理弯曲畸形：活动度：正常受限叩击痛：无有部位：棘突压痛：无有部位：四肢活动：正常受限：杵状指（趾）：无有双下肢浮肿：无有度7神经系统：肌肉：上肢左级右级下肢左级右级压痛萎缩姓名：住院号：肱二头肌反射：左右膝腱反射：左