结肠癌肝转移的多学科诊治

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1、“卡文®”杯第一届外科中青年医师综合技能展示大赛【病例讨论】结肠癌肝转移的多学科综合治疗作者:白利平医院:厦门大学附属中山医院科室:胃肠外科时间:2010年3月2【一般资料】:性别:男年龄:45岁体重:70公斤身高:175cm【主诉】:左下腹部隐痛2月,肛门停止排气排便2天【病史】:2月前,无明显诱因出现左下腹隐痛,伴有大便变细,次数增多,3-4次/天,不规律,偶见血便,未予诊治,2天前,腹痛加重,伴有腹胀,肛门停止排气排便,发病来,体重下降不明显。【体检】:神志清楚,双锁骨上、腹股沟未触及肿大淋巴结,腹部膨隆,可见肠型及蠕动波,全腹未触及明显包

2、快,左下腹伴有深压痛,无反跳痛,肝脾未触及肿大,murphy征(-),移动性浊音(-)。【辅助检查】:腹部平片提示:“肠梗阻”,腹部CT(急诊平扫):“乙状结肠占位,肝占位,考虑结肠癌并肝转移”【诊断】:1、急性完全性机械性肠梗阻2、乙状结肠占位:结肠癌?3、肝多发占位:结肠癌肝转移?【拟诊讨论】:1、病史及腹部平片提示;2、腹部CT提示;3、急诊入院待肠镜病理证实。【鉴别诊断】:1、结肠良性占位GIST:腔外占位多见,需超声内镜鉴别,病理未见癌组织,查血CEA、CA199多正常2、原发性肝癌:需增强CT鉴别,多慢性肝炎背景,查血AFP多增高。【

3、治疗经过】:2007-11-01急诊全麻下行剖腹探查术,术中探查:乙状结肠肿瘤致完全性肠梗阻,肝表面见3个直径约2cm转移结节,结合术前CT,考虑肝转移可能,行“乙状结肠癌根治术+肝转移结节无水酒精注射术+预防性回肠造瘘术”。术后查CEA:336.9ng/ml,CA199:261U/ml,增强CT:提示肝多发转移。`【治疗经过】:后续治疗如下:【病理】:结肠溃疡型中-低分化腺癌,肿瘤侵透肌层达外膜外脂肪组织,上下切缘净。淋巴结转移8/31(肠旁6/16,中间组2/15)分期:pT3N2M1,Ⅳ期(术后增强CT及CEA/CA99均提示肝转移)【讨论

4、】要点:1)结肠癌肝转移的靶向治疗联合化疗疗效。2)转化性化疗后肝转移灶行手术切除的时间窗。3)肝转移灶的射频治疗的适应症及疗效。4)结肠癌肝转移的治疗策略及对分期的影响。5)mCRC的多学科协作诊治在结直肠癌中的应用【讨论】1、结肠癌肝转移的靶向治疗联合化疗疗效。CRYSTAL试验对FOLFIRI联合与不联合C225一线治疗mCRC的临床疗效作出比较,结果显示联合化疗组比单纯化疗组有效率提高8%,疾病无进展生存期显著延长。OPUS试验对FOLFOX4联合与不联合C225的临床疗效作出比较,结果显示联合化疗组比单纯化疗组有效率提高近10%。Ada

5、m等对既往化疗失败的结肠癌肝转移患者使用C225合化疗药物结果显示,27例患者获得手术,其中25例肝转移灶得以切除,切除率从14%提高到20%,7%的患者在经治疗后达到R0切除。C225合化疗无论在一线,二线还是转化性化疗中都取得明显的疗效,特别是对于肝转移患者,能够提高手术切除率以及远期生存率。【讨论】2)转化性化疗后肝转移灶行手术切除的时间窗。转化性化疗只是缩小病灶,并非消灭病灶,若等到CR再手术反而会影响到准确定位,反而不能够达到R0切除,一般认为2个月评价一次。长时间化疗也会带来不同程度肝脏毒性,可引起“蓝肝”或“黄肝”,均可能增加围手术

6、期并发症发生,因此术前转化性化疗一定要“适可而止”,一般认为术前化疗不超过3-4个月。病灶切除的安全边界问题,2009NCCN指南中强调在保证足够肝脏的前提下,尽可能达到切缘阴性,以保证肝转移灶根治性切除。【讨论】3)肝转移灶的射频治疗的适应症及疗效。射频消融、冷冻治疗、瘤内乙醇注射、激光等在内的肿瘤局部治疗得到了长足发展,其中射频消融(Radiofrenquencyablation,RFA)的疗效较为确切,现已成为不适于手术切除的CLM重要治疗手段,其5年生存率达到21%~54%目前一致认为对于直径≤3cm的瘤灶才具有根治性的治疗效果,其完全消

7、融率为97.2%,但对于>3cm的病灶存在消融不完全、局部复发率高等问题,因此当肝转移灶过大时,局部消融治疗多作为姑息性治疗或辅助性治疗。将RFA与手术、化疗、放疗及生物治疗结合起来,可以扩大肝癌手术的适应征,最大限度的消灭肿瘤。【讨论】4)结肠癌肝转移的治疗策略及对分期的影响。从最初“已经转移,无法治疗”到“能够切除,尽力手术”,从“无法切除”再过渡“转化性化疗后再切除”,从“手术刀无法切除”到“介入射频治疗”。UICC的TNM分期及DUCK分期中Ⅳ期已经不能真实的反映转移性结直肠癌的预后,需要有新的分期来指导临床医师的治疗策略,欧洲已经率先开

8、展此方面研究。2009NCCN结直肠肿瘤指南中已经提出转化性化疗,并将肝转移灶术前通过多学科治疗团队(MDT)评估来重新定义为“可切除、

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